梁海峰 楊夕俊 郭榮 張揚(yáng)

腹腔鏡輔助下小切口提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)治療低位直腸癌8例體會(huì)

梁海峰 楊夕俊 郭榮 張揚(yáng)

目的 探討腹腔鏡輔助下小切口提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)治療低位直腸癌的初步結(jié)果。方法 對(duì)嘗試采用腹腔鏡輔助下小切口提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)治療低位直腸癌8例患者, 采用柱式腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合根術(shù)切除方法。盆底的重建通過(guò)小切口縫合盆腔的腹膜。結(jié)果 全組手術(shù)均達(dá)到根治性切除, 術(shù)中無(wú)腸穿孔, 切除標(biāo)本均無(wú)“外科腰”, 術(shù)后環(huán)周切緣(CRM)均為陰性。平均手術(shù)時(shí)間354.7 min, 包括術(shù)中變換體位時(shí)間。術(shù)中出血量150～300 ml。結(jié)論 提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)有效降低了腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APE術(shù))的CRM陽(yáng)性率和術(shù)中穿孔率, 輔助小切口縫合盆底腹膜既有效防止小腸墜入盆底, 又可節(jié)約盆底重建帶來(lái)的高額治療費(fèi), 且不影響患者的恢復(fù)。

腹腔鏡；提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)；低位直腸癌

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者8例, 男3例, 女5例, 平均年齡59.25歲。直腸癌下緣距離肛緣2～4 cm, 術(shù)前經(jīng)CT和MRI檢查分期, T2期3例, T3期4例, T4期1例。本組患者術(shù)前未接受新輔助治療。

1.2 手術(shù)方法 采用Holm等介紹的柱式腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合根術(shù)切除方法。全部采用腹腔鏡輔助下小切口, 先進(jìn)行全腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)原則游離直腸, 直腸后方的游離需完全切斷Waldeyer筋膜進(jìn)入到肛提肌上間隙, 前方切斷Denonviliers筋膜, 男性止于精囊, 女性止于宮頸水平。清除腸系膜下血管根部淋巴結(jié)后血管釘切閉血管, 腹腔鏡下用線性切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸。然后在恥骨聯(lián)合上腹部正中做一5～7 cm的小切口縫合盆底腹膜, 近側(cè)結(jié)腸經(jīng)左下腹戳孔處拖出, 并行永久性結(jié)腸造瘺。將患者翻轉(zhuǎn)置俯臥折刀體位,兩腿分開, 術(shù)者在中央, 縫合肛門, 行上至尾骨下緣, 下至?xí)幹行碾斓募忓N形切口, 以電刀切開肛門外括約肌外周的脂肪組織, 逐步向深層切開, 直至隱約可見(jiàn)肛尾韌帶和肛提肌,切斷肛尾韌帶向腹腔內(nèi)貫通, 切斷兩側(cè)的肛提肌至3點(diǎn)和9點(diǎn)水平, 將食指深入腹腔確認(rèn)肛提肌厚度從腹腔側(cè)在鉗子指引下切斷, 把直腸拉出體外后, 將兩側(cè)肛提肌切斷至下方,以左手牽引直腸施加張力, 直視下在與直腸固有筋膜之間剝離, 最后切斷會(huì)陰中心腱, 取出標(biāo)本。放置引流管, 一層縫合皮膚。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均達(dá)到根治性切除, 術(shù)后病理均提示腺癌(高分化1例, 中分化4例, 低分化3例), 術(shù)后TNM病理分期：Ⅱ期5例, Ⅲ期3例, CRM均為陰性。術(shù)中無(wú)腸穿孔, 切除標(biāo)本均無(wú)“外科腰”。平均手術(shù)時(shí)間354.7 min, 包括術(shù)中變換體位時(shí)間。術(shù)中出血量150～300 ml。術(shù)前術(shù)后按快速康復(fù)外科理念處理, 全組不留置胃腸減壓管, 術(shù)后24 h開始咀嚼口香糖, 48 h開始進(jìn)食流質(zhì)飲食, 術(shù)后人工造口排氣, 排便時(shí)間3～5 d, 全組術(shù)后盆腔引流管拔出時(shí)間7～10 d, 術(shù)后15 d開始溫高滲鹽水坐浴, 會(huì)陰部缺損腔完全封閉愈合時(shí)間30～51 d, 平均愈合時(shí)間39.5 d。術(shù)后平均住院時(shí)間13.4 d, 其中1例因切口感染導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。全組無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后全身化療6例, 拒絕化療2例, 到目前為止隨訪期間無(wú)死亡病例,無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

低位直腸癌通常是指距肛門6 cm以內(nèi)的直腸腫瘤, 以往標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式是腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APE), 由于其位置低, 操作空間狹小, 造成手術(shù)操作困難, 最近的研究發(fā)現(xiàn), 傳統(tǒng)的APE存在較高的標(biāo)本的環(huán)周切緣陽(yáng)性(13.0%～36.5%)和術(shù)中穿孔率是導(dǎo)致APE局部復(fù)發(fā)率高, 預(yù)后差的重要原因。2007年Holm教授提出了柱式腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù), 后歐洲外科學(xué)家將其稱為提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)(ELAPE), 強(qiáng)調(diào)將肛管、提肛肌和低位直腸系膜整塊切除, 使標(biāo)本沒(méi)有狹窄的“外科腰”, 從而可切除更多的癌組織, 降低了CRM陽(yáng)性率和術(shù)中穿孔率, 在歐洲外科醫(yī)生開展了這一術(shù)式的研究, 已有環(huán)周切緣陽(yáng)性率為零的報(bào)道, 同時(shí)術(shù)中標(biāo)本穿孔率降低, 這是令人鼓舞的成績(jī), 2011～2012年歐洲的會(huì)議上進(jìn)行多次專場(chǎng)報(bào)告。隨著研究的深入, ELAPE有望成為局部進(jìn)展期低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。

ELAPE分為腹組切除部分和會(huì)陰組切除部分, 腹組部分按TME手術(shù)原則進(jìn)行操作, 但不同于APE的是：ELAPE要求直腸系膜不從提肛肌離斷, 需將其與提肛肌整體切除。會(huì)陰組操作改傳統(tǒng)的截石位為采取俯臥折刀位, 有效改善術(shù)野,俯視術(shù)野, 可在直視下操作, 完整將提肛肌連同肛管及低位直腸整塊切除, 層次清晰, 操作精細(xì), 有效降低了CRM陽(yáng)性率和術(shù)中穿孔率, 又增加腫瘤的可切除術(shù)。ELAPE術(shù)具有優(yōu)良的腫瘤學(xué)特點(diǎn)。

TME改善了直腸癌患者的預(yù)后［2］, 可謂是20世紀(jì)外科史上一個(gè)劃時(shí)代的進(jìn)步。但盡管低位直腸癌APE術(shù)中遵循了TME原則, 其預(yù)后依然差于直腸癌前切除手術(shù)(AR)。ELAPE有效改善術(shù)野, 俯視術(shù)野, 可在直視下操作, 完整將提肛肌連同肛管及低位直腸整塊切除, 層次清晰, 操作精細(xì),有效降低了CRM陽(yáng)性率和術(shù)中穿孔率, 改善了預(yù)后, 并未增加會(huì)陰部的創(chuàng)傷, 易被患者和醫(yī)生接受。ELAPE是治療低位直腸癌值得推廣的術(shù)式。

作者從2013年開始嘗試進(jìn)行腹腔鏡輔助下小切口ELAPE, 采取腹腔鏡完成對(duì)直腸的游離, 離斷, 在下腹部正中做一小切口縫合盆底腹膜來(lái)消除盆底殘腔, 防止小腸墜入盆底形成梗阻, 對(duì)于鏡下縫合不熟練, 初學(xué)者不失為一種方法,且不影響患者的恢復(fù)。還可以節(jié)約盆底重建帶來(lái)的高額治療費(fèi), 相對(duì)于基層醫(yī)院是一種有效的方法, 也是一種學(xué)習(xí)的辦法。同時(shí)還可以在小切口下理順小腸, 防止術(shù)后的腸梗阻。全組患者均未切斷尾骨, 作者認(rèn)為腹組的分離可參照篠原尚等［3］介紹的直腸后方的游離需完全切斷Waldeyer筋膜進(jìn)入到肛提肌上間隙, 前方切斷Denonviliers筋膜, 會(huì)陰組切斷肛尾韌帶就能很快腹腔內(nèi)貫通, 很順利完成ELAPE, 也不需要切斷尾骨。術(shù)后15 d折去會(huì)陰部縫線2～3針, 早晚給患者用溫高滲鹽水坐浴, 目的是高滲鹽水有抑菌作用, 還可促使會(huì)陰部的肉芽組織快速生長(zhǎng)愈合。

［1］ 葉穎江, 王彬.低位直腸癌外科治療新術(shù)式：提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2012, 32(6):453-455.

［2］ 張忠濤, 楊盈赤.結(jié)直腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：從TME到CME——新的概念帶來(lái)臨床治療效果的進(jìn)步.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2012, 32(1):5-8.

［3］ 篠原尚, 水野惠文.圖解外科手術(shù).第3版.劉金鋼, 譚曉東,譯.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2013:287-300.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.091

2014-09-24］

661000 云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院腫瘤科

梁海峰