韓樹坤

腹腔非胃手術(shù)后胃癱的診斷與非手術(shù)綜合治療體會

韓樹坤

目的 探討腹腔非胃手術(shù)后胃癱的非手術(shù)綜合治療。方法 對10例腹腔非胃手術(shù)后胃癱的患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上, 加用中藥、針灸治療。結(jié)果 10例均痊愈, 治療時間17～45 d, 平均治療時間29.8 d。1～2年內(nèi)隨訪7例, 均飲食正常, 癥狀無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔非胃手術(shù)后胃癱的治療經(jīng)非手術(shù)綜合治療效果佳。

胃癱；腹部；非胃手術(shù)

胃癱綜合征(gastroparesis syndrome, GS)是腹部術(shù)后常見并發(fā)癥。以術(shù)后胃排空障礙、胃流出道非機械性梗阻為主要征象。由于這種胃癱發(fā)生率低且病因不清楚, 不少臨床醫(yī)生對此病缺乏系統(tǒng)認識, 易被忽視, 甚至因誤診導(dǎo)致不必要的二次手術(shù)［1］。本研究總結(jié)了2009年7月～2014年7月期間遼陽市中心醫(yī)院腫瘤外科病房收治的腹腔非胃部手術(shù)術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征的患者10例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)5年內(nèi)腹部非胃手術(shù)發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征的患者10例, 平均年齡56.6歲, 男8例, 女2例, 其中接受右半結(jié)腸切除術(shù)3例, 乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)2例, 直腸前切除術(shù)2例, 胰腺胰尾部腫瘤切除術(shù)2例, 膽石癥接受膽囊切除膽總管切開取石術(shù)1例。10例患者均采用全身麻醉方式進行手術(shù), 其中6例患者術(shù)后接受了靜脈鎮(zhèn)痛泵, 平均鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.2 臨床癥狀、輔助檢查及診斷標準 10例患者癥狀發(fā)生時間：術(shù)后6～8 d。主要癥狀：胃腸減壓期間胃液量逐日增加, 拔出胃管當(dāng)日或次日進食不易消化的高蛋白、高脂肪食物, 進食后腹痛、腹脹并嘔吐, 嘔吐物為所進食物, 可含膽汁,帶酸臭味, 嘔吐后腹脹癥狀暫時緩解。輔助檢查：6例行上消化道泛影普胺造影檢查可見造影劑在胃內(nèi)潴留, 胃無蠕動。4例行胃鏡檢查, 見胃液在胃內(nèi)潴留, 胃蠕動弱, 無消化道潰瘍, 無胃流出道機械性梗阻, 證實胃癱。診斷標準［1］：①經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻, 但有胃潴留；②術(shù)后胃引流量＞800 ml/d, 且持續(xù)時間＞10 d；③無明顯水、電解質(zhì)及酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病, 如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤無應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物史,如嗎啡等。

1.3 治療方法 診斷明確后均保守治療。①耐心向患者解釋一般非手術(shù)治療可以治愈。②全部患者均接受了禁食、胃腸減壓采用連續(xù)負壓吸引, 負壓保持在75 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)為宜, 負壓過高則可使胃黏膜吸附與胃管側(cè)孔, 使胃管堵塞。間斷給予高滲鹽水洗胃。③檢測生化指標, 給予靜脈輸液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡, 營養(yǎng)支持對癥治療。④全部患者在基本處理之后給予患者胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管, 循序漸進的給予腸內(nèi)營養(yǎng)。適當(dāng)補充白蛋白或新鮮血漿, 加強營養(yǎng)支持治療。生長抑素抑制胃腸道腺體消化液分泌。⑤同時給予胃動力藥以促進胃的排空, 常用胃復(fù)安、嗎叮啉、莫沙比利等。仍予抗炎治療者6例, 抗生素給予加用紅霉素, 劑量是1 mg/kg, 2次/d靜脈滴注。⑥中醫(yī)中藥治療：7例患者接受了以健脾益氣、行氣通腑、和胃濁、活血化瘀為治則。同時行針刺或用新思的明封閉雙側(cè)足三里, 1次/d。

1.4 療效判定標準 治愈標準：癥狀緩解后每24小時胃液引流量均減少, 降至200 ml以下, 引流液顏色由綠轉(zhuǎn)黃、轉(zhuǎn)清,患者無明顯腹脹, 上消化道造影見造影劑通過順利, 胃壁蠕動良好, 拔胃管后恢復(fù)正常飲食, 二便正常。

2 結(jié)果

10例患者均經(jīng)非手術(shù)治愈其中9例在術(shù)后17～36 d達到治愈標準, 1例在術(shù)后45 d達到治愈標準, 平均治療時間為29.8 d。

3 討論

腹部非胃手術(shù)后亦可發(fā)生胃癱, 臨床上并不多見。關(guān)于術(shù)后胃癱綜合征的診斷目前國際上尚無統(tǒng)一標準, 發(fā)病機制尚不十分清楚, 可能的原因主要包括：①精神神經(jīng)因素, 精神過度緊張激活交感神經(jīng), 激活的交感神經(jīng)不僅可以通過抑制胃腸神經(jīng)叢的抑制神經(jīng)元抑制胃動力, 還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上α和β受體結(jié)合抑制平滑肌收縮, 這是目前認為產(chǎn)生胃排空障礙的主要原因［2］；②迷走神經(jīng)干損傷；③手術(shù)創(chuàng)傷；④膽汁反流,加重胃壁水腫, 影響胃的正常排空功能；⑤高血糖不僅可導(dǎo)致內(nèi)臟的自主神經(jīng)變性, 使胃張力、運動功能減退［3］, 還可以抑制紅霉素對胃的促排空作用, 因此術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測并控制血糖尤為重要；⑥飲食改變, 術(shù)后過早、過多進食, 特別是進高脂肪、高蛋白、固體飲食, 常加重胃壁水腫, 使固體食物排空延遲；⑦術(shù)后貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、感染及長期使用抑制胃腸動力的藥物等因素；⑧術(shù)前有幽門梗阻者, 術(shù)后胃癱發(fā)生率較高［2］。

腹腔非胃手術(shù)后胃癱綜合征的治療需要注意下面幾個問題：①解除患者思想顧慮, 消除其不良情緒和恐懼心理, 使其配合治療。②盡量減少全胃腸外營養(yǎng)時間。給予胃鏡輔助下置入營養(yǎng)管, 一方面胃鏡可以刺激胃的蠕動, 另外, 營養(yǎng)管置入可以起到導(dǎo)引作用讓胃液順營養(yǎng)管流入小腸。這既符合患者的生理, 刺激了胃蠕動, 同時可以減輕胃腸道水腫,有利于促進患者的恢復(fù)。③紅霉素是近年來發(fā)現(xiàn)的一種促胃動力藥, 其作用原理是直接與胃動素受體結(jié)合, 發(fā)揮胃動素樣作用, 但它并不刺激胃動素分泌。紅霉素除對胃有顯著促動力作用外, 還能提高食管下段括約肌張力, 防止反流性食管炎。④長期放置胃管可發(fā)生鼻咽喉和肺部并發(fā)癥, 因此對需要長期置管患者可考慮使用胃造口減壓術(shù)。

總之, 對于可能自行緩解的患者或未找到明確梗阻原因時不主張急于施行手術(shù), 宜行綜合全面的非手術(shù)治療等待胃排空功能逐漸恢復(fù)。

［1］ 秦新裕, 劉鳳林.術(shù)后胃癱的診斷與治療.中華消化雜志, 2005, 25(7):441-442.

［2］ 武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2011:188-191.

［3］ Shafi MA, Pasricha PJ.Surgical and obstructive gastroparesis.Curr Gastroenterol Rep, 2007, 9(4):280-285.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.147

2014-11-04］

111000 遼陽市中心醫(yī)院腫瘤外科