陳永福 羅業(yè)春 覃祖光

電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用

陳永福 羅業(yè)春 覃祖光

目的 電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 30例周圍型肺癌患者, 開展電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù), 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 30例患者無一例死亡, 無中轉(zhuǎn)開胸, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 手術(shù)時間95～150 min, 平均手術(shù)時間(120±8)min, 術(shù)中出血量105～305 ml, 平均出血量(145±30)ml, 術(shù)后帶引流管時間2.5～7.0 d, 平均帶管時間3 d, 住院時間7～14 d, 平均住院10 d, 開展至今隨訪原發(fā)性肺癌患者無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)效果明顯、安全、并發(fā)癥少,是周圍型肺癌手術(shù)治療的理想術(shù)式。

胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌

玉林市紅十字會醫(yī)院胸外科從2012年1月至今, 30例肺癌患者采用電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù), 臨床療效明顯, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者中男18例, 女12例, 年齡40～65歲, 平均年齡(53.5±4.5)歲, 診斷全部為周圍型肺癌。腫瘤直徑2.5 cm, 鱗癌患者11例, 腺癌患者16例, 肺泡細(xì)胞癌患者3例；7例左肺下葉, 6例左肺上葉, 8例右下肺葉, 5例右肺上葉, 4例右肺中葉, 針對不同的患者采用不同的肺葉切除術(shù), 9患者術(shù)前經(jīng)檢驗確診為肺癌, 8例找到癌細(xì)胞, 剩余13例在術(shù)中確診為肺癌, 在手術(shù)前采用常規(guī)檢查防止外轉(zhuǎn)移性病變。

1.2 方法 ①手術(shù)方式：左肺上葉切除患者6 例, 左肺下葉切除患者7例, 右肺上葉切除患者5例, 右肺下葉切除患者8例, 右肺中葉切除術(shù)患者4例。對術(shù)前明確肺癌的9例患者直接進行肺葉切除術(shù), 對13例術(shù)前不明確為肺癌的患者對其肺部周圍型病變行肺楔形切除, 在術(shù)中快速進行冰凍病理檢驗, 最終確認(rèn)好為肺癌后再進行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。②手術(shù)方法：患者采取健側(cè)臥位, 全身麻醉處理, 雙腔氣管插管, 單肺通氣, 術(shù)側(cè)上肢懸掛在麻醉頭架上, 如有需要可轉(zhuǎn)動手術(shù)的位置, 在患者胸下位置放置軟墊, 搖動手術(shù)床到頭低位, 讓患者手術(shù)一側(cè)的胸部略微抬起, 擴大肋間之間的空隙, 選擇患者腋中第7～8肋間約為1.5 cm的位置切一小口作為觀察孔, 將胸腔鏡放入, 查看患者腫瘤的大小、位置、胸內(nèi)粘連、肺門, 觀察患者縱隔淋巴結(jié)和胸膜情況, 再在4～6肋間隙腋前線至腋后線和腋后線之間做一個5～8 cm的小切口, 小兒肋骨撐將肋骨撐開, 在腹腔境下觀察用器械解剖肺門和肺裂, 將肺葉的經(jīng)脈和動脈各分支游離出來, 切斷后用手術(shù)器械雙重結(jié)扎肺血管, 支氣管殘端以支氣管殘端閉合器閉合或雙7號絲線縫扎, 將病肺慢慢移去, 以此同時通過胸腔鏡輔助小切口觀察清除肺門及縱隔腫大的淋巴結(jié),充分止血后于胸腔鏡觀察孔置入胸腔引流管固定后縫合小切口關(guān)胸。

2 結(jié)果

30患者無一例死亡, 沒有中轉(zhuǎn)開胸, 也沒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 手術(shù)時間95～150 min, 平均手術(shù)時間(120±8)min, 術(shù)中出血量105～305 ml, 平均出血量(145±30)ml, 術(shù)后帶引流管時間2.5～7.0 d, 平均帶管時間3 d, 住院時間7～14 d, 平均住院10 d, 開展至今隨訪原發(fā)性肺癌患者無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)開創(chuàng)了胸部微創(chuàng)手術(shù)的新時代,在胸外科臨床上廣泛應(yīng)用, 以其術(shù)野創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點, 為胸外臨床手術(shù)治療提供新的方式, 與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比, 其優(yōu)勢明顯。目前VATS肺葉切除術(shù)是當(dāng)前胸部微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的技術(shù)高峰, VATS行肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌已達成共識, 大約在2006年國內(nèi)VATS肺葉切除術(shù)開始施行, 以往的VATS肺葉切除患者需要開3個切口, 經(jīng)過進一步研究, 單操作孔VATS肺葉切除術(shù)治療已在臨床上廣泛應(yīng)用。其通過VATS適當(dāng)輔以小切口, 即使不撐開肋間就能施行肺葉切除和肺門、縱隔淋巴結(jié)的清掃；而電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)是應(yīng)用VATS輔以撐開肋間的小切口5～7 cm 撐開肋間隙寬度約為5～8 cm, 從切口可單手伸入胸腔進行配合操作, 顯然更能容易和更安全地完成肺癌根治術(shù),其結(jié)合VATS的優(yōu)點, 同時又方便手術(shù)操作, 是周圍型肺癌手術(shù)治療的理想術(shù)式［1］。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：①手術(shù)適應(yīng)證：肺部周圍型病變, 病灶與隆突的距離＞3 cm, 病灶直徑5.0 cm, 縱隔和肺門都沒腫大、轉(zhuǎn)移及鈣化淋巴結(jié), 胸膜腔沒有緊密連接, 與原發(fā)性肺癌、孤立轉(zhuǎn)移瘤等相符合；②手術(shù)禁忌證：中央型肺癌, 癌細(xì)胞入侵主支氣管、肺動脈等主要器官；肺門或縱隔都出現(xiàn)腫大、鈣化現(xiàn)象；胸膜腔內(nèi)緊密連接在一起；病灶直徑在5.5 cm以上, 與隆突的距離在2 cm以上；身體情況較差, 心、肝等主要器官功能都會損傷, 凝血功能也會下降, 也會出現(xiàn)不能忍受單肺通氣的患者；經(jīng)驗體會：①切口選擇：在術(shù)前需確定好病灶的部位和大小, 方便在手術(shù)中調(diào)整切口, 手術(shù)小切口位置應(yīng)選擇第4～6肋間進胸腔, 這利于手術(shù)野的暴露和手術(shù)操作, 便于常規(guī)手術(shù)進行肺葉血管及支氣管處理, 也利于肺門淋巴結(jié)的清掃；胸腔鏡觀察孔位置不是固定不變的, 應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而確定, 必要時也可與其他操作孔, 小切口互換觀察以利于更好地暴露術(shù)野和操作, 該手術(shù)需要撐開器適當(dāng)撐開肋骨, 可極方便暴露術(shù)野, 同時可隨便應(yīng)用常規(guī)開胸的長把手術(shù)器械與內(nèi)鏡器械結(jié)合完成胸腔操作和取出標(biāo)本, 且可減少了一次性材料的應(yīng)用；但對肺功能差的老年患者為減少手術(shù)時間, 以增加手術(shù)安全性, 可適當(dāng)應(yīng)用些一次性手術(shù)耗材, 手術(shù)中遇上困難如出現(xiàn)大出血、胸腔粘連嚴(yán)重、肺葉解剖不清時即應(yīng)果斷延長切口或中轉(zhuǎn)開胸, 關(guān)胸前應(yīng)充分止血并常規(guī)鼓肺檢查, 以便及時發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺和肺泡胸膜瘺的發(fā)生。②操作順序：常規(guī)是按照先肺靜脈后支氣管、肺動脈、葉間裂的順序操作, 但也不一定完全按照此順序, 以方便手術(shù)為目的。③肺血管和支氣管處理方法的選擇：首先必須充分解剖游離, 傳統(tǒng)結(jié)扎或行直線縫合切開器處理及殘端閉合器均可操作。④術(shù)中用切口保護套, 方便腔境的活動, 減輕對患者肋間的神經(jīng)壓迫,將術(shù)后患者的疼痛降到最低。

［1］ 華樹良, 韋文, 陸文忠, 等.電視胸腔鏡輔助小切口行肺癌切除術(shù)15例體會.右江民族醫(yī)學(xué)報, 2013, 1(1):36-37.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.042

2014-11-19］