丁玉輝

脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的臨床治療與分析

丁玉輝

目的 觀察分析鎖定鋼板治療不同暴力所致的脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的臨床療效。方法 26例脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者, 根據(jù)受力方向分為軸向高能量暴力組(15例)和扭轉(zhuǎn)型低能量暴力(11例),采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。觀察治療后的手術(shù)效果。結(jié)果 軸向高能量暴力組15例, 優(yōu)4例,良7例, 可3例, 差1例, 優(yōu)良率73.33%(11/15)。扭轉(zhuǎn)型低能量暴力組11例, 優(yōu)5例, 良5例, 可1例,優(yōu)良率90.91%(10/11)。本組總優(yōu)良率80.77%。結(jié)論 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療扭轉(zhuǎn)型低能量暴力型脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折和軸向暴力所致的Ⅱ型骨折。軸向高能量暴力型脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折, 關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重, 建議使用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定方法較為合理。

Pilon骨折；鎖定加壓鋼板內(nèi)固定；軸向暴力；扭轉(zhuǎn)暴力

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)和交通業(yè)的快速發(fā)展, 脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的發(fā)病呈上升趨勢, 這種骨折是最難治療的骨折, 并且治療方法也存在較多爭議［1-3］, 選取2013年5月～2014年3月本院采用鎖定鋼板治療Pilon骨折26例, 效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共26例, 其中男20例, 女6例,年齡18～70歲。致傷原因：車禍傷11例, 墜落傷15例。閉合性損傷20例, 開放性損傷6例, 病程1～18 h, 平均病程4.5 h。按照受力方向分為軸向高能量暴力15例(軸向高能量暴力組), 扭轉(zhuǎn)型低能量暴力11例(扭轉(zhuǎn)型低能量暴力組)。按Ruedi和Allgower分型：Ⅱ型14例, Ⅲ型12例(軸向暴力7例, 扭轉(zhuǎn)暴力5例)。急診手術(shù)11例, 延期手術(shù)15例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手法復(fù)位：糾正踝關(guān)節(jié)半脫位, 并用彈力繃帶加壓包扎, 石膏托外固定。對開放性骨折, 徹底清創(chuàng),一期縫合, 對于不穩(wěn)定者可也臨時(shí)用克氏針固定。復(fù)位后要抬高患肢, 保持功能位, 靜脈滴注脫水劑和抗生素等。本組例患者急診手術(shù)12例, 延期手術(shù)14例(分別在傷后7～10 d腫脹消退后手術(shù))。對于開放性骨折, 確認(rèn)傷口無感染、體溫正常后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①復(fù)位固定腓骨, 踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口, 沿腓骨后緣做與腓骨平行切口, 切開皮膚、皮下, 將腓骨骨折解剖復(fù)位并用鋼板和拉力螺絲固定, 已恢復(fù)腓骨骨折的脛骨遠(yuǎn)端長度。②顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面及臨時(shí)固定：踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口, 沿內(nèi)踝前緣距脛骨嵴外側(cè)1 cm, 有遠(yuǎn)端向近端做前內(nèi)側(cè)直切口, 注意與踝外側(cè)切口保留7 cm寬前側(cè)皮橋。切開皮膚、皮下及伸肌支持帶, 并深達(dá)骨膜, 不做皮下分離, 在脛前肌與前側(cè)筋膜之間內(nèi)側(cè)切開, 分離至骨膜, 顯露脛骨下關(guān)節(jié)面, 復(fù)位并暫時(shí)用克氏針固定。③骨移植經(jīng)骨干骺端端松質(zhì)骨崁壓后缺損, 可采用取髂骨移植填充。要注意對移植骨有適當(dāng)壓力, 量足夠, 以促進(jìn)愈合及防止畸形。④脛骨干骺端固定：根據(jù)軟組織條件, 骨折類型術(shù)中情況選擇固定脛骨采用鎖定加壓鋼板(LCP鋼板)固定。固定中應(yīng)強(qiáng)調(diào)不論何種情況, 都應(yīng)考慮使用有限簡單內(nèi)固定, 減少骨與軟組織損傷, 降低并發(fā)癥；對于嚴(yán)重干骺端粉碎骨折, 應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)AO技術(shù), 將選擇鋼板固定于脛骨內(nèi)側(cè)面, 以防止出現(xiàn)內(nèi)翻畸形；當(dāng)前側(cè)皮質(zhì)粉碎且后側(cè)骨塊較大時(shí), 可在前面用小的“T”形鋼板固定, 以提供穩(wěn)定的前側(cè)支撐。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］參照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng), 優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評分＞92分, 無痛, 步態(tài)正常,無腫脹, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：關(guān)節(jié)功能評分87～92分、輕度疼痛, 正常步態(tài), 踝關(guān)節(jié)腫脹, 有大于正常75%的活動(dòng)范圍；可：關(guān)節(jié)功能評分68～86分, 正常步態(tài), 中度腫脹, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛, 有大于正常50%的活動(dòng)范圍；差：關(guān)節(jié)功能評分＜65分, 休息或行走時(shí)疼痛、跛行, 踝關(guān)節(jié)明顯腫脹,活動(dòng)范圍少于正常的50% 。

2 結(jié)果

軸向高能量暴力組15例, 優(yōu)4例, 良7例, 可3例, 差1例, 優(yōu)良率73.33%(11/15)。扭轉(zhuǎn)型低能量暴力組11例, 優(yōu)5例, 良5例, 可1例, 優(yōu)良率90.91%(10/11)。本組總優(yōu)良率80.77%。隨訪10個(gè)月～1年6個(gè)月, 無切口裂開、皮膚壞死、深部感染發(fā)生, 無截肢及骨不連病例。經(jīng)X線拍片檢查, 骨折愈合時(shí)間7～28周, 平均愈合時(shí)間18周。

3 討論

脛骨Pilon骨折是較常見的骨折, 治療方法至今仍存在很大爭議, 特別是在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)方法的選擇上,更是頗多爭議。為了更加詳細(xì)的觀察何種外傷暴力下所導(dǎo)致脛骨Pilon骨折, 作者對26例患者, 根據(jù)受力類型進(jìn)行精確分類和治療, 并進(jìn)行分析。

3.1 兩種暴力所致的脛骨Pilon骨折的病理損傷機(jī)制 軸向暴力多是由于高處墜落, 足部著地, 身體重力產(chǎn)生的向下垂直的作用力, 與足部著地時(shí), 地面對重力產(chǎn)生的反向作用力的暴力點(diǎn), 正好在踝關(guān)節(jié)面。而踝關(guān)節(jié)面由脛骨下端關(guān)節(jié)面與距骨上關(guān)節(jié)面組成, 軸向作用力是高能量暴力, 直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)面內(nèi)陷, 前后踝及干骺端骨質(zhì)粉碎, 分離, 軟組織損傷嚴(yán)重, 多數(shù)伴有腓骨骨折［4］。受傷時(shí)足部位置不同, 又有跖屈、背伸和軸向垂直暴力等所致脛骨下端骨塊分離大小不一。扭轉(zhuǎn)暴力多是由于滑到或絆住腳前摔, 暴力為低能量, 所致脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形, 干骺端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)面破壞較輕。

3.2 脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位時(shí)注意問題［2］①脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位, 尤其是在合并腓骨骨折時(shí), 隨著腓骨長度的恢復(fù), 脛骨外側(cè)的關(guān)節(jié)面的骨折塊經(jīng)常被下脛腓韌帶牽拉發(fā)生進(jìn)一步移位, 且其位置較深, 容易造成復(fù)位困難。②由于骨折后脛骨干骺端發(fā)生壓縮及粉碎, 缺乏明顯復(fù)位標(biāo)志, 因此應(yīng)利用距骨頂作對照。③因脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面整體壓縮, 術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面經(jīng)常估計(jì)不足, 應(yīng)當(dāng)適當(dāng)過度復(fù)位, 始終保持關(guān)節(jié)面平行。術(shù)中必須進(jìn)行X線檢測。

3.3 鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折分析 本組采用鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折26例。其中扭轉(zhuǎn)型低能量暴力所致骨折11例, 優(yōu)良率為90.91%, 效果較好。軸向高能量暴力所致Pilon骨折15例, 優(yōu)良率為73.33%, 全組總優(yōu)良率為80.77%,與廖宏偉等［2］報(bào)道的88.5%相近。分析本組軸向高能量暴力所致的嚴(yán)重Ⅲ型脛骨Pilon骨折, 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)良率低, 并發(fā)癥多, 為此對于脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎及關(guān)節(jié)面難以復(fù)位者, 可以考慮應(yīng)用外固定架固定, 以維持其對位對線而獲得骨性愈合。對于合并脛骨及距骨關(guān)節(jié)面廣泛缺損嚴(yán)重開放新?lián)p傷亦可考慮擇期關(guān)節(jié)融合術(shù), 外固定架固定［3］。季瀅瑤等［5］報(bào)道治療的82例Pilon骨折患者, 其中35例行有限內(nèi)固定結(jié)合“T”形超關(guān)節(jié)外固定支治療, 經(jīng)6個(gè)月～5年隨訪, 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架組療效最佳, 并發(fā)癥發(fā)生率最低。使用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定的方法治療高能量損傷性或開放性Pilon骨折, 降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率, 超關(guān)節(jié)功能位固定也有利于受損關(guān)節(jié)囊及韌帶的功能重建, 防止晚期不穩(wěn)定的發(fā)生。

綜上所述, 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療扭轉(zhuǎn)型低能量暴力型脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折和軸向暴力所致的Ⅱ型骨折。軸向高能量暴力型脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折, 關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重, 建議使用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定方法較為合理。

［1］ 陳孝平, 汪建平.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 695-698.

［2］ 廖宏偉, 洪云飛, 王愛國, 等.脛骨遠(yuǎn)端L型鎖定鋼板治療Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折.中國實(shí)用醫(yī)刊, 2012, 39(23):89.

［3］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 800-803.

［4］ 詹玉林, 夏榮剛, 陳旸, 等.脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 26(10):894-896.

［5］ 季瀅瑤, 胡廣, 林昌孝.手術(shù)Pilon骨折82例分析.中國矯形外科雜志, 2002, 10(3):243-244.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.049

2015-05-21］

453600 河南省輝縣市中醫(yī)院骨傷科