陳建蓉 張 艷 錢 霞 邵麗麗 張 樺

PDCA循環(huán)在RICU多重耐藥菌感染患者接觸隔離中的應用

陳建蓉 張 艷 錢 霞 邵麗麗 張 樺

將PDCA模式應用于質量持續(xù)改進中, 加強全員培訓, 注重過程管理, 強調手衛(wèi)生執(zhí)行率,嚴格交接班。PDCA循環(huán)法能提高RICU醫(yī)務人員對MDRO感染患者床邊接觸隔離措施的執(zhí)行力, 切斷MDRO感染的傳播途徑, 值得臨床運用推廣。

呼吸重癥監(jiān)護病房； 多重耐藥菌感染 ； 接觸隔離

PDCA循環(huán)是一個動態(tài)的質量管理過程, 通過計劃-實施-檢查-處理等不斷循環(huán)與改進過程, 達到持續(xù)質量改進的目的［1］。MDRO主要是指對臨床使用的3類或以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。MDRO感染是指患者出現(xiàn)臨床感染癥狀、體征, 如發(fā)熱、咳痰、膿性分泌物等, 且痰培養(yǎng)標本送檢其微生物檢測結果報告為某種多重耐藥菌［2］。因其感染的復雜性和難治性, 可導致患者的住院時間延長, 治療費用增加, 死亡率增高, 給治療護理帶來了極大地挑戰(zhàn)。為了進一步加強MDRO醫(yī)院感染預防與控制, 避免醫(yī)院感染爆發(fā),本科2014年1月對在RICU多MDRO患者中隔離措施不到位的情況使用PDCA循環(huán)法進行質量管理控制取得了明顯的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 P計劃階段(Plan)

1.1 提出問題, 收集資料。組內(nèi)設計了MDRO知識調查表和MDRO醫(yī)院感染隔離措施落實率、手衛(wèi)生依從性督查表。護士長組織以考試型問卷從以下6個方面調查組內(nèi)護士對MDRO知識掌握狀況。問卷內(nèi)容包括：① MDRO的定義。②常見的MDRO種類。③MDRO醫(yī)院感染的預防和控制措施。④接觸MDRO患者時, 醫(yī)務人員應采取哪些措施。⑤哪些地方應掛放隔離標識。⑥手衛(wèi)生指征。調查結果：護士對MDRO知識知曉率75.6%、隔離措施落實率72.8%、手衛(wèi)生依從性91.7%。

1.2 分析在多重耐藥菌感染控制中床邊接觸隔離措施不到位的原因。見表1。

表1 床邊接觸隔離不到位的影響因素(n, %)

1.3 尋找MDRO患者床邊接觸隔離不到位管理方面漏洞。發(fā)現(xiàn)無MDRO標準化處置流程；科室對MDRO培訓考核少,尤其是年輕護士對床邊接觸隔離概念薄弱, 防范意識差；可以專人專用的醫(yī)療、生活用品未做到專人專用, 未專人專用的物品護士護工使用后未及時消毒處理。

1.4 組內(nèi)護理人員通過頭腦風暴, 運用魚骨圖從人、事、物三個方面進行根本原因分析, 確定少數(shù)護士護工床邊接觸隔離意識不強、年輕護士及護工對多重耐藥菌管理相關知識缺乏、患者常用物品未做到專人專用三項為主要要因。

1.5 確定管理目標 護士對MDRO相關知識知曉率≥90%；MDRO患者床邊接觸隔離措施落實率≥95%；常用醫(yī)療用具專用率達95%以上；非專用醫(yī)療用具消毒合格率達100%；醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性98%以上, 正確率≥95%。

2 實施階段(Do)

2.1 成立持續(xù)質量改進小組(CQI小組), 在原有感控人員的基礎上, 將負責監(jiān)護醫(yī)療的高年資醫(yī)生、責任組長納入, 明確并告知小組成員職責, 每天進行MDRO感染預防與控制督查。

制定醫(yī)院感染相關知識培訓計劃, 以《醫(yī)院感染管理手冊》為藍本, 定期對全科醫(yī)生、護士、護工進行培訓, 內(nèi)容包括：MDRO的概念、常見MDRO的種類、MDRO醫(yī)院感染的預防和控制措施、手衛(wèi)生、消毒隔離相關知識等。護士長、責任組長、感控護士實施臨床督導, 從“我已培訓”轉變?yōu)椤白o士、護工已知曉”, 年底進行理論考核。

2.2 舉辦MDRO醫(yī)院感染的預防和控制措施的專題討論,強化培訓效果；制定手衛(wèi)生依從性督查表, 每天進行手衛(wèi)生依從性督查, 發(fā)現(xiàn)問題及時指出, 并與績效考核掛鉤；完善MDRO標準化處置流程并組織學習；制定并落實MDRO醫(yī)院感染護理質量檢查表, 每周按督查表至少檢查1次, 對存在問題進行原因分析, 并進行持續(xù)質量改進。

2.3 盡可能將患者常用的醫(yī)療用具、生活用具, 如輸液泵、指甲鉗、皮尺、剪刀專人專用或分類使用, 表面貼好床號方便區(qū)分。不能專人專用的用物如氣囊壓力表等將MDRO感染的患者與普通患者分開使用, 每次使用后必須及時消毒。

2.4 在MDRO感染患者原有標識(床邊、一覽表)的基礎上增加病歷、患者腕帶上的標識, 進一步起到警示作用。CQI小組每天檢查標識掛放是否符合要求。

3 檢查階段(Check)

3.1 理論培訓后護士長組織全體護士進行考核, 護士對MDRO知識知曉率由實施前75.6%上升至92.3%。

3.2 護士長、責任組長、感控護士根據(jù)醫(yī)院感染管理評定標準, 定期組織感染管理督查, 隔離措施落實率由實施前72.8%上升至97.5%, 常用醫(yī)療用具專用率達98%, 患者常用的醫(yī)療用具、生活用具如聽診器、指脈氧夾子、手電筒、指甲鉗、皮尺、剪刀、體溫表全部專人專用。非專用醫(yī)療用具消毒合格率達100%。

3.3 護士長、感控護士每天采用隱蔽式現(xiàn)場觀察法, 按照衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的手衛(wèi)生的指征、方法, 設計統(tǒng)一要求的手衛(wèi)生督查表, 每天進行督察［3］,醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性由實施前91.7%上升至98.1%, 正確率≥95%。

4 總結階段(Action)

4.1 未解決或新出現(xiàn)的問題 在檢查過程中發(fā)現(xiàn)外來人員如會診醫(yī)生、床邊攝片及床邊B超、心電圖室的醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性低、洗手方法正確率不高。已與醫(yī)技科室領導溝通, 要求改進。另外要求責任護士加強指導, 及時提醒并提供方便。這個問題進入下一輪PDCA循環(huán)進行重點管理。

4.2 檢討與改進 重癥監(jiān)護病房是醫(yī)院感染的重點科室。收治的患者病情重, 機體免疫力低下, 且氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、留置尿管等侵入性診療措施的廣泛應用,給細菌的入侵提供了有利條件, 加上廣譜抗菌藥物的廣泛使用, 使細菌的耐藥性逐漸增強［4］。所以, 重視MDRU感染的預防與控制刻不容緩。

5 小結

5.1 運用PDCA循環(huán)加強對MDRO感染患者中隔離措施不到位的情況進行質量管理, 提高了護理人員對多重耐藥菌感染的防控意識, 切斷MDRO感染的傳播途徑, 達到了多重耐藥菌醫(yī)院感染管理床邊接觸隔離的目的, 保障醫(yī)療護理安全。

5.2 通過計劃、實施、檢查、評價實施PDCA循環(huán)法, 在不斷的循環(huán)往復中, 不斷確定合理目標、制定詳細計劃、落實具體措施、檢查效果、及時處理反饋, 促使護理質量不斷持續(xù)質量改進。

［1］ 鄧淑紅, 程淑華, 萬麗霞.PDCA 循環(huán)法在控制ICU 有創(chuàng)呼吸機使用患者多重耐藥菌中的應用效果.中國當代醫(yī)藥, 2014, 21(32):155-157.

［2］ 吳艷春, 曾金鶯, 伍麗霞.重癥監(jiān)護病房多重耐藥菌感染臨床特點及護理對策.齊魯護理雜志, 2014, 20(2):124-125.

［3］ 戴玉芳, 周健, 彭美玲, 等.運用PDCA循環(huán)持續(xù)提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性.中國感染控制雜志, 2014, 1(10):616-618.

［4］ 陳谷霖, 吳紅麗, 何耀琴, 等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(6): 1244-1247.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.219

2015-05-21］

226001 江蘇省南通大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病區(qū)