李艷琴 郭銀豐 景登攀

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診治體會(huì)

李艷琴 郭銀豐 景登攀

目的 尋找新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)早期診斷、早期識(shí)別的指標(biāo), 以利于早期干預(yù)。方法 新生兒科及新生兒外科確診早期NEC患兒36例, 在住院期間出現(xiàn)腹脹、腹壁紅腫而確診NEC。所有早期NEC患兒均檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、大便潛血、腹部立臥位片彩色多普勒檢查。結(jié)果 30例經(jīng)過治療后痊愈出院, 其中1例1個(gè)月后發(fā)生腸粘連梗阻再次手術(shù)；4例發(fā)展為晚期NEC, 3例給予腸造瘺或腸切除吻合術(shù), 1例全小腸壞死, 術(shù)后死亡；2例以肺炎敗血癥入院的患兒很快進(jìn)入晚期NEC, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為全部小腸壞死, 給予腹腔引流, 術(shù)后均放棄治療。結(jié)論 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷應(yīng)立足于新生兒特別是早產(chǎn)兒高危因素篩查, 對(duì)于缺氧窒息、感染、腹脹、便血等高危患兒, 應(yīng)綜合判斷, 早期給予禁食, 對(duì)癥處理, 從而可以避免許多患兒發(fā)展為中晚期NEC。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；診斷

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)由于發(fā)病早期缺乏特異性診斷指標(biāo), 早期診斷相當(dāng)困難, 導(dǎo)致很多患兒失去早期治療時(shí)機(jī), 病情進(jìn)入中晚期, 引發(fā)腸壞死、敗血癥等危重情況。NEC多發(fā)生于早產(chǎn)兒, 隨著新生兒搶救技術(shù)的提高, NEC的發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。NEC早期表現(xiàn)為非特異性, 主要表現(xiàn)為腹脹、便血、胃潴留, 進(jìn)一步出現(xiàn)不全性腸梗阻, 嚴(yán)重感染。全身表現(xiàn)也多為非特異性, 精神反應(yīng)差、蒼白、呼吸暫停以及一些感染癥狀。也有許多患兒病情進(jìn)展迅猛, 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腸管壞死、穿孔、腹膜炎及敗血癥。所以, 及早識(shí)別NEC早期發(fā)病征象, 早期干預(yù), 對(duì)于NEC的治療和預(yù)后極為關(guān)鍵。本文回顧性分析本院新生兒外科近年來確診NEC患兒36例, 對(duì)其早期征象進(jìn)行評(píng)估, 希望能對(duì)NEC做到早期診斷、早期治療, 以減少腸壞死、腸穿孔的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2015年1月本院新生兒科及新生兒外科確診早期NEC患兒36例, 其中, 男24例, 女12例。足月兒12例, 早產(chǎn)兒24例。體重≥2500 g 11例, 1500～2500 g 22例, ≤1500 g 3例。入院時(shí)腹脹33例, 便血6例, 嘔吐22例, 無腹部癥狀以肺炎、敗血癥住院2例, 在住院期間出現(xiàn)腹脹、腹壁紅腫而確診NEC。

1.2 輔助檢查 所有早期NEC患兒均檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白；大便潛血, 其中便血及大便潛血陽(yáng)性28例, 腹部立臥位片表現(xiàn)為胃潴留, 腸脹氣或腹部充氣量少, 不全性腸梗阻, 腸壁增厚, 彩色多普勒檢查早期可有腸蠕動(dòng)差, 腸壁增厚, 腹腔有積液, 門靜脈脈積氣。

1.3 治療方法 36例患兒中, 34例入院診斷為NEC, 入院后即給予禁食、胃腸減壓、抗感染等綜合治療。

2 結(jié)果

30例經(jīng)過治療后痊愈出院, 其中1例1個(gè)月后發(fā)生腸粘連梗阻再次手術(shù)；4例發(fā)展為晚期NEC, 3例給予腸造瘺或腸切除吻合術(shù)治愈, 1例全小腸壞死, 術(shù)后死亡；2例以肺炎敗血癥入院的患兒很快進(jìn)入晚期NEC, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為全部小腸壞死, 給予腹腔引流, 術(shù)后均放棄治療。

3 討論

NEC病因并不完全清楚, 一般認(rèn)為是發(fā)育不成熟的腸道對(duì)各種致病因素的綜合反應(yīng)。病理改變首先為腸黏膜損傷,黏膜屏障失去完整性后, 細(xì)菌及毒素侵入腸壁, 進(jìn)一步導(dǎo)致腸壁壞死及全身反應(yīng)［1］。

對(duì)于新生兒, 特別是早產(chǎn)兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血癥狀, 應(yīng)高度懷疑NEC的可能性。由于NEC患兒病因最常見為缺氧和感染, 所以對(duì)于有窒息和感染病史患兒應(yīng)該高度警惕。對(duì)于NEC另外一個(gè)常見病因?yàn)楦邼B喂養(yǎng), 目前由于配方奶的出現(xiàn)和母乳喂養(yǎng)患兒較多, 高滲喂養(yǎng)引發(fā)的NEC相對(duì)較少。對(duì)于懷疑NEC的患兒, 進(jìn)一步檢查大便潛血十分必要,再結(jié)合腹部立臥位片出現(xiàn)的非特異性胃潴留、腸脹氣或腹部充氣量少、不全性腸梗阻、腸蠕動(dòng)慢等, 基本可以診斷早期NEC。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和超聲波醫(yī)師水平提高, 一些有經(jīng)驗(yàn)的超聲波醫(yī)師可以通過彩色多普勒發(fā)現(xiàn)對(duì)于確診NEC很有幫助的門靜脈積氣、腸壁增厚且腸壁間氣體串珠樣改變。

懷疑NEC應(yīng)拍腹部立臥位片復(fù)查腹部變化。腹片應(yīng)復(fù)查1～2次/d, 對(duì)于腹脹不緩解的患兒更應(yīng)4～6 h復(fù)查1次。彩色多普勒對(duì)早期NEC有所幫助, 由于超聲波是無創(chuàng)檢查,主要提示為腸蠕動(dòng)慢、腸管擴(kuò)張積液、腹腔滲液, 臨床上早期發(fā)現(xiàn)門靜脈脈積氣超聲波發(fā)現(xiàn)率高于腹部立臥位片。

早期鑒別診斷最常見誤診疾病為新生兒巨結(jié)腸, 新生兒巨結(jié)腸多有胎便排出延遲病史, 肛門指診多有爆破性排氣、排便, 肛診后腹脹可較快緩解, 腹部立臥位片多表現(xiàn)為低位性腸梗阻。而NEC患兒無胎便排出延遲情況, 腹部立臥位片表現(xiàn)為腸管普遍脹氣擴(kuò)張, 多個(gè)淺小氣液平面, 腸蠕動(dòng)慢。

NEC的早期治療原則：①禁食和胃腸減壓, 腸道充分休息, 可改善腸道循環(huán), 減輕腸道負(fù)擔(dān)。一般禁食要5 d以上,若腹脹緩解, 拍腹片腸管積氣擴(kuò)張減輕, 大便潛血消失, 可逐漸開奶。②抗感染, 腸壁感染被認(rèn)為是引發(fā)NEC的主要原因之一, 故給予有效抗生素是必須的, 抗生素選擇應(yīng)根據(jù)患兒感染程度決定是否選擇強(qiáng)力抗生素, 畢竟腸道細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率很低, 且參考價(jià)值較低。③改善腸道微循環(huán), 有人認(rèn)為腸壁黏膜缺血導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧壞死是引起NEC的主要病因, NEC手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)腸管壞死灶周圍腸壁確實(shí)存在腸壁微循環(huán)障礙, 故改善微循環(huán)對(duì)于阻止腸壁缺血壞死有重要意義, 通常給予鹽酸多巴胺, 按5～10 μg/(kg·min), 24 h均勻給予。④營(yíng)養(yǎng)支持治療, 糾正貧血, 給予足夠的靜脈營(yíng)養(yǎng), 給予血漿、白蛋白等支持治療, 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡［2］。

內(nèi)科保守治療并不能使所有患兒避免手術(shù), NEC發(fā)病原因并不完全清楚, 及時(shí)給予充分保守支持治療, 一些患兒仍然會(huì)發(fā)生爆發(fā)性NEC, 所以應(yīng)重視復(fù)查腹片, 腹脹不緩解進(jìn)行腹腔穿刺。內(nèi)科保守治療病情惡化, 腹壁紅腫包塊, 腸管穿孔仍需手術(shù)治療。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷應(yīng)立足于新生兒特別是早產(chǎn)兒高危因素篩查, 對(duì)于NEC的發(fā)病原因, 早期診斷有足夠的認(rèn)識(shí), 對(duì)于缺氧窒息、感染、腹脹、便血等高?；純?應(yīng)綜合判斷及時(shí)給予大便潛血檢查、腹片和彩色多普勒多次復(fù)查, 同時(shí)早期給予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、對(duì)癥處理,從而可以避免許多患兒發(fā)展為中晚期NEC。

［1］ 斯皮茨, 科藍(lán).小兒外科學(xué).第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008:1455.

［2］ 張根嶺, 景登攀.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎81例治療體會(huì).鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2006, 41(5):985-986.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.025

2015-05-04］

475000 開封市兒童醫(yī)院外科

景登攀