徐啟飛 林巋然 潘秀琴 陳炳燦 趙代杰

骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的療效分析

徐啟飛 林巋然 潘秀琴 陳炳燦 趙代杰

目的 分析應(yīng)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的技術(shù)要點(diǎn)、臨床療效及安全性。方法 27例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷患者, 所有患者牽引復(fù)位后, C臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)骨折, 觀察臨床療效。結(jié)果 根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu) 19例, 良8例?；颊吖钦燮骄蠒r(shí)間26.4個(gè)月。Majeed功能評(píng)分, 優(yōu)20例, 良7例, 優(yōu)良率100%。結(jié)論 經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷是一種安全、有效的治療方法, 手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快, 臨床可推廣使用。

骶髂螺釘；骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體；經(jīng)皮內(nèi)固定

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的樞紐, 骶髂關(guān)節(jié)是骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體中最重要的組成部分, 因此骶髂關(guān)節(jié)損傷的治療效果對(duì)骨盆功能的恢復(fù)有決定意義。骶髂關(guān)節(jié)螺釘是一種微創(chuàng)療法, 且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低, 手術(shù)效果良好, 已經(jīng)逐步成為治療骨盆骨折中骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的主流方法［1］。2009年11月～2014年5月共收治了27例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷患者, 治療上均采用骶髂螺釘固定技術(shù)治療, 療效良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月～2014年5月共收治了27例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷患者, 均為Tile C型骨折患者, Tile C1型20例, Tile C2型7例, 其中男16例, 女11例。年齡22～61歲, 平均年齡36.6歲。致傷原因：高處墜落傷13例,車禍傷8例, 重物砸傷6例。傷后至就診時(shí)間2 h～4 d?；颊呔憩F(xiàn)為不同程度的腰骶部疼痛及腹脹。所有患者均常規(guī)行骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建檢查, 18例患者為骶髂關(guān)節(jié)垂直移位, 9例為骶骨Ⅱ區(qū)縱形骨折分離移位, 3例伴有同側(cè)骶神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)合并損傷行對(duì)應(yīng)處理, 5例患者出現(xiàn)休克, 經(jīng)抗休克治療至患者生命體征平穩(wěn)。所有患者術(shù)前均行患側(cè)肢體脛骨結(jié)節(jié)牽引, 牽引重量為患者體重的1/10～1/7。

1.2.2 手術(shù)方法 患者麻醉后取俯臥位于骨科全透光床上,首先C臂透視重新確定骨折移位情況, 移位較明顯者先采用外固定架輔助下閉合復(fù)位。復(fù)位后取髂前、髂后上棘連線中后 1/3 交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn), C臂側(cè)位透視確定入針點(diǎn), 2.5 mm導(dǎo)針刺穿皮膚至髂骨面, 從骨盆橫斷面上, 自后外向前內(nèi)成20°角, 骨盆冠狀面橫切線水平, 自下向上成10°角, 在C臂不斷的正位、出口位、入口位及骶骨側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下, 導(dǎo)針緩慢進(jìn)入, 穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)直達(dá) S1椎體內(nèi), 不超過骶中線。同樣方法打入第2枚導(dǎo)針進(jìn)入S1椎體。透視確定導(dǎo)針位置正確后, 測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度, 鉆頭擴(kuò)孔至通過骶骨的骶髂關(guān)節(jié)面, 然后分別擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的6.5 mm空心松質(zhì)骨拉力螺釘。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后行1 d的抗生素治療, 肛門排氣后方可流質(zhì)飲食, 術(shù)后第12天即允許患者半臥位, 行患肢功能鍛煉, 第4周開始扶拐部分負(fù)重, 術(shù)后8周開始逐漸過渡至完全負(fù)重, 術(shù)后3個(gè)月棄拐獨(dú)立行走。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患者均復(fù)查X線片, 根據(jù) Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)價(jià), 術(shù)后骨折移位＜4 mm為優(yōu), 4～10 mm為良, 10～20 mm為可, ＞20 mm為差。同時(shí)采用Majeed功能評(píng)分方法［3］對(duì)患者疼痛、運(yùn)動(dòng)能力、步態(tài)、工作恢復(fù)及神經(jīng)損傷恢復(fù)等情況進(jìn)行臨床評(píng)價(jià), 85～100分為優(yōu), 70～84分為良, 55～69分為中, ＜55分為差。

2 結(jié)果

27例獲隨訪7個(gè)月～3.5年, 平均隨訪19個(gè)月, 1例失訪。所有患者無醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生。根據(jù) Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 19例, 良8例。最后 1 次隨訪時(shí), X線片示患者骨折均愈合,平均愈合時(shí)間26.4個(gè)月。5例腰骶部勞累后疼痛, 2例輕度跛行, 均未作特殊處理。16例恢復(fù)原工作, 3例改變工作, 2例仍未工作。2例骶叢神經(jīng)損傷患者均恢復(fù)。Majeed 功能評(píng)分,優(yōu)20例, 良7例, 優(yōu)良率 100%。

3 討論

骶髂復(fù)合體是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng), 它包括骶髂關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)周圍眾多的韌帶、肌肉及筋膜組織。骶髂關(guān)節(jié)是該復(fù)合體中最為重要的部分, 這是因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)是軀干與下肢負(fù)荷的傳遞樞紐, 它對(duì)骨盆環(huán)穩(wěn)定性的作用舉足輕重。研究表明,骨盆前環(huán)在骨盆環(huán)穩(wěn)定性中只占40%的作用, 而骶髂關(guān)節(jié)卻占到60%。所以在骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的病例中, 骶髂關(guān)節(jié)就成為治療的重中之重。

臨床過去已對(duì)骶髂關(guān)節(jié)固定做了大量的研究, 并獲得了很多成熟的固定方法, 比如外固定架、骶骨棒、重建鋼板等。其中外固定架的固定強(qiáng)度最差, 除此之外的后路內(nèi)固定技術(shù)的固定強(qiáng)度之間并無明顯差異［4,5］, 研究表明, 它們一般僅能恢復(fù)正常骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)度的20%, 在嚴(yán)重移位的Tile C型骨盆骨折中, 如果采用簡(jiǎn)單的后路內(nèi)固定, 固定強(qiáng)度達(dá)不到滿足患者早期功能鍛煉的要求, 且較易出現(xiàn)內(nèi)固定的失效。后路鋼板內(nèi)固定需較大的手術(shù)切口, 術(shù)中出血多, 神經(jīng)損傷及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)高；Matta等［6］進(jìn)行的力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明, 如按固定強(qiáng)度從高到低排位, 它們的順序是骶髂螺釘、骶髂關(guān)節(jié)前后路鋼板、骶髂棒、外固定架。

骶髂關(guān)節(jié)螺釘因其自身的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)越來越成為治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的主要方法。該方法微創(chuàng), 且固定強(qiáng)度高,可滿足患者早期下床活動(dòng)。在本研究中27例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷患者采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定, 取得了良好的效果。但由于骶髂關(guān)節(jié)周圍組織復(fù)雜, 分布著重要的血管神經(jīng)組織,進(jìn)釘過程中如有偏差就可能出現(xiàn)大出血及神經(jīng)損傷, 嚴(yán)重時(shí)危及患者生命或出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。這就要求術(shù)中仔細(xì)定位, 應(yīng)用C臂對(duì)每個(gè)操作過程進(jìn)行監(jiān)測(cè), 確保進(jìn)釘?shù)木_性, 使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。而在骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折復(fù)位不良時(shí), 或骨折發(fā)生在骶骨Ⅱ區(qū)且移位大時(shí), 骶髂關(guān)節(jié)螺釘就不是很好的選擇。

在骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷時(shí), 是應(yīng)用1枚螺釘固定還是應(yīng)用2枚螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)尚存爭(zhēng)論。力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí), 在骨盆前環(huán)不穩(wěn)定沒有處理時(shí), 骶髂關(guān)節(jié)用2枚螺釘固定比用1枚固定更能恢復(fù)骨盆整體的穩(wěn)定性。同時(shí)也有試驗(yàn)表明, 在骨盆前環(huán)被固定后, 用2枚或1枚螺釘固定骶髂關(guān)節(jié), 固定強(qiáng)度并沒有明顯差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)［7］, 即使前環(huán)移位不明顯,不固定骨盆前環(huán)也會(huì)增加骶髂螺釘?shù)乃蓜?dòng)率。在本文27例研究病例中, 均植入了2枚S1螺釘并同時(shí)在前環(huán)進(jìn)行了外支架或重建鋼板固定, 取得良好復(fù)位效果。

總之, 骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷是骨盆骨折治療中的重中之重, 固定方法較多, 但骶髂關(guān)節(jié)螺釘應(yīng)當(dāng)成為首選的治療方法。在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證, 且要根據(jù)術(shù)者自身的特長(zhǎng)及手術(shù)室條件選擇最適合的方法, 從而使患者得到最佳的治療。

［1］ 任凱楊, 欣建黃, 俊峰.不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(6):127-130.

［2］ Collinge C, Coons D, Tornetta P, et al.Standard multiplanar fluoroscopy versus a fluoroscopically based navigation system for the percutaneous insertion of iliosacral screws: a cadaver model.J Orthop Trauma, 2005, 19(4):254-258.

［3］ Sagi HC, Ordway NR, DiPasquale T.Biomechanical analysis of fixation for vertically unstable sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating.J Orthop Trauma, 2004, 18(3):138-143.

［4］ Comstock CP, vander Meulen MS, Goodman SB.Biomechanical comparison of posterior internal fixation techniques for unstable pelvic fractures.J Orthop Trauma, 1996, 10(8):517-522.

［5］ Yinger K, Scalise J, Ols C, et al.Biomechanical comparison of posterior pelvicring fixation.J Orthop Trauma, 2003, 17(7):481-487.

［6］ Matta TM, Saucedo T.Internal fixtion of pelvicring fracture.Clin Orthop, 1989, 242(1):83-97.

［7］ Keating JF, Werier J, Blachut P, et al.Early fixation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion.J Orthop Trauma, 1999, 13(2):107-113.

Analysis of curative effect by sacroiliac screw fixation in the treatment of sacroiliac complex injury

XU Qi-fei, LIN Kui-ran, PAN Xiu-qin, et al.Department of Traumatic Orthopedics, Henan Pingdingshan City the First People’s Hospital, Pingdingshan 467000, China

Objective To analyze technical points, clinical effect and safety of sacroiliac screw fixation in the treatment of sacroiliac complex injury.Methods There were 27 patients with sacroiliac complex injury.After traction reduction, sacroiliac fracture was fixed by percutaneous sacroiliac screw under perspective C-arm X-ray.Clinical effect was observed.Results Matta criterion showed 19 excellent cases and 8 good cases.The average healing time of fracture was 26.4 months in the patients.Majeed functional score showed 20 excellent cases and 7 good cases, with the good rate as 100%.Conclusion Percutaneous sacroiliac screw fixation in the treatment of sacroiliac complex injury is a safe and effective method, which provides small surgical trauma, few complications, short operation time and quick recovery.This method is worth clinical promotion and application.

Sacroiliac screw; Sacroiliac complex; Percutaneous internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.010

2015-06-08］

467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科