崔承志

治療額葉挫裂傷45例臨床體會(huì)

崔承志

目的 回顧分析額部腦挫裂傷45例的臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征的選擇及治療。方法 觀察患者的臨床癥狀、治療效果、不良反應(yīng)等。結(jié)果 術(shù)后按格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)評級。本組治療后存活41例, 隨訪3個(gè)月～4年, 平均隨訪1.5年。按GOS 評分: 良好35例, 中度殘疾3例, 重度殘疾3例,死亡 4 例。結(jié)論 額葉挫裂傷較其他部位的挫裂傷有特殊性, 額葉挫裂傷手術(shù)指征有規(guī)律可循。

額葉挫裂；手術(shù)；治療效果

大腦額葉挫裂傷作為臨床上常見的腦外傷類型, 受傷初期癥狀輕微, 但隨著疾病的進(jìn)展有一些患者癥狀、體征可以突然加重, 甚至危及生命或嚴(yán)重致殘。由于本病具有突發(fā)性以及潛在的巨大危險(xiǎn)性, 而手術(shù)治療又是救治傷者的重要環(huán)節(jié), 所以如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī), 正確把握手術(shù)指征就成為救治本病的關(guān)鍵。額葉腦挫裂傷患者的臨床表現(xiàn)輕重不一, 所以正確判斷是否手術(shù)治療尤為重要, 如選擇不當(dāng)會(huì)給患者帶來極其嚴(yán)重的后果。現(xiàn)選取本院2010年10月～2014年8月期間收治的額葉挫裂傷患者45例, 分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45例患者, 其中男25例, 女20例,年齡16～61歲, 平均年齡38歲；車禍至傷33例, 高處墜落至傷8例, 鈍性打擊至傷3例, 排尿暈厥至傷1例；傷后至入院時(shí)間為1～48 h；傷后手術(shù)時(shí)間2 h～3 d, 其中入院后急診手術(shù)25例, 入院后1～3 d手術(shù)10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后原發(fā)性昏迷8例, 繼發(fā)性昏迷14例,無昏迷23例。傷后無任何癥狀2例, 僅出現(xiàn)頭痛、頭暈等輕微癥狀13例。傷后出現(xiàn)精神癥狀31例, 出現(xiàn)癲癇癥狀2例。入院后即行格拉斯哥昏迷( GCS) 評分：13～15分21例, 9～12分22例, 6～8分2例。

1.3 影像診斷 本組45例患者均急診行頭CT檢查證實(shí)額葉挫裂傷；單側(cè)挫裂傷28例, 雙側(cè)挫裂傷17例。占位效應(yīng)明顯者31例, 中線偏移明顯22例, 其中環(huán)池, 鞍上池受壓變窄或消失9例；單側(cè)血腫量≥30 ml占位效應(yīng)明顯者7例；在傷后 24 h內(nèi)挫裂傷灶有明顯變化者8例。其中4例患者傷后1 h CT未發(fā)現(xiàn)異常, 傷后6 h內(nèi)復(fù)查CT顯示額葉挫裂傷。

1.4 方法 本組45例患者, 其中單純藥物保守治療者10例,經(jīng)保守治療后手術(shù)10例, 入院24 h內(nèi)手術(shù)治療者25例。保守治療包括：使用脫水藥物、營養(yǎng)腦細(xì)胞、頭部亞低溫、吸氧、對癥治療、復(fù)查頭CT等。手術(shù)治療：全身麻醉下開顱清除壞死腦組織及血腫, 徹底止血后去骨瓣減壓( 以一側(cè)額葉手術(shù)為主), 術(shù)后處理同保守治療。有2例患者為雙側(cè)額葉損傷, 一側(cè)手術(shù)減壓后48 h內(nèi)臨床癥狀進(jìn)行性加重并再次昏迷, 復(fù)查頭CT提示另側(cè)血腫增大并占位效應(yīng)明顯, 而行對側(cè)手術(shù)。10例患者保守治療＞1 d后出現(xiàn)病情加重, 復(fù)查頭CT血腫量增加至30 ml以上中線移位明顯而行手術(shù)治療。2例雙額葉挫裂傷患者在保守治療過程中突發(fā)瞳散大、對光反應(yīng)消失, 經(jīng)搶救呼吸心跳停止而死亡；2例患者手術(shù)治療過程中病情加重, 術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU后死亡。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用國際通用的GOS評分評定療效［1］。良好(5分)：恢復(fù)正常工作, 可并發(fā)輕度神經(jīng)功能異?；蚓癞惓＃恢卸戎職?4分)：生活可以自理, 但由于神經(jīng)功能障礙或精神異常, 喪失正常工作能力；重度致殘(3分)：由于神經(jīng)功能障礙和精神異常, 生活不能自理；持續(xù)植物生存狀態(tài)(2分)：對外界環(huán)境無任何反應(yīng), 無任何意識(shí)和精神活動(dòng)；死亡(1分)：死亡［1,2］。

2 結(jié)果

本組中35例患者治療后恢復(fù)良好, 可以正常工作、學(xué)習(xí)僅遺留輕微頭痛等不適；3例患者中度殘疾, 基本生活能夠自理, 但有遺留精神異常及記憶力嚴(yán)重減退；3例患者重度殘疾, 生活不能自理, 需長期有人照料生活起居。4例死亡。

3 討論

額葉挫裂傷多見于枕部著力引起的對沖性減速性損傷,前額葉底腦挫裂傷可能與前顱窩底的特殊解剖關(guān)系有關(guān), 由于前顱窩底的凹凸不平［3］。額葉腦挫裂傷大都是由于顱底的不平, 頭部突然停止運(yùn)動(dòng)后, 腦組織相對顱骨運(yùn)動(dòng), 使腦組織產(chǎn)生挫裂傷灶。并且由于額葉前方、外側(cè)、上方為顱骨,內(nèi)側(cè)為大腦鐮, 致使額葉產(chǎn)生血腫后, 只能以向后壓迫下丘腦、腦干為主。又由于額葉為非主要功能區(qū), 受傷后產(chǎn)生癥狀及體征不明顯, 在受傷早期很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 一旦出現(xiàn)瞳孔散大等癥狀時(shí), 隨即出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常甚至死亡, 臨床常常來不及手術(shù)治療。所以對于非手術(shù)治療的患者一定要慎重,密切觀察病情變化, 如有異常及時(shí)復(fù)查頭部CT動(dòng)態(tài)對比血腫變化。而提高患者生存率、減少致殘率的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。額葉挫裂傷伴血腫形成手術(shù)指征的掌握主要決定于血腫量的多少和顱內(nèi)壓增高情況［4］。通過臨床實(shí)踐, 作者認(rèn)為在對額葉挫裂傷患者的治療時(shí), 特別是對于雙側(cè)額葉對沖性損傷的患者, 往往這類患者的病情均較重且發(fā)展較迅速。此類患者如保守治療應(yīng)動(dòng)態(tài)掃描觀察頭CT, 為減少此類患者腦干的繼發(fā)性損傷, 某些時(shí)候應(yīng)適度放寬手術(shù)指證。

綜上所述, 額葉挫裂傷具有著其本身的特殊性, 與其他部位腦組織不同, 受傷早期癥狀不明顯, 在血腫壓迫或者腦水腫達(dá)到一定程度后, 隨著顱內(nèi)壓的增高可對腦干壓迫, 使其移位, 扭轉(zhuǎn)對腦干造成不可逆的影響, 直至中樞性呼吸循環(huán)衰竭而導(dǎo)致患者死亡。因此, 在臨床救治過程中, 頭CT的復(fù)查十分關(guān)鍵, 對于預(yù)判病情的發(fā)展以及時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇意義十分重大。額葉功能主要影響智能、情感等, 與生活質(zhì)量緊密相關(guān), 手術(shù)方式強(qiáng)調(diào)以一側(cè)額葉為主, 非必要不行雙側(cè)額葉手術(shù), 且盡量保留有生機(jī)的組織［5］。

［1］ 江基堯, 朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué) .上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 1999:475-476.

［2］ 陳漢民, 管定國, 王文鑫.額葉腦挫裂傷臨床特點(diǎn)與并發(fā)癥分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2010, 9(2):171-172.

［3］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:215.

［4］ 何海波, 張鵬, 陳三軍.額葉腦挫裂傷伴血腫 359 例分類、手術(shù)指征及預(yù)后.南通大學(xué)學(xué)報(bào), 2008, 28(5):365-368.

［5］ 耿曉增, 孫華北.雙額葉腦挫裂傷54例臨床分析.急診醫(yī)學(xué), 1997, 6(2):93.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.044

2014-11-28］

116033 大連市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科