程會芳

介入栓塞后行宮腹腔鏡手術治療瘢痕妊娠20例分析

程會芳

目的 探討介入化療栓塞子宮動脈后行宮腹腔鏡手術治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床應用價值。方法 回顧分析20例子宮切口瘢痕妊娠患者, 術前根據(jù)病史及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)及B超診斷為子宮切口瘢痕妊娠, 其中12例為一型瘢痕妊娠, 8例為二型瘢痕妊娠, 在局部麻醉下行子宮動脈甲氨蝶呤+明膠海綿顆粒介入化療栓塞術, 術后3～7 d行手術治療, 一型瘢痕妊娠患者行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下清宮術, 二型瘢痕妊娠患者行腹腔鏡下妊娠組織清除術。結果 20例患者均成功清除瘢痕處妊娠組織, 術中出血20～100 ml, 術后血HCG 均在30 d內(nèi)降至正常。結論 介入栓塞后行宮腹腔鏡手術治療子宮切口瘢痕妊娠安全有效, 術前栓塞瘢痕處血供, 降低了術中大出血風險, 值得臨床應用。

子宮瘢痕妊娠；介入栓塞；宮腹腔鏡手術

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(GSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠, 可導致胎盤植入, 子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡, 是剖宮產(chǎn)術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥, 依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺, 分為兩種類型：一型受精卵種植于瘢痕宮腔側, 妊娠囊向?qū)m腔方向生長；二型受精卵種植于瘢痕處深肌層, 妊娠囊向膀胱, 腹腔內(nèi)方向生長［1］。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血, 有或無明顯停經(jīng)史, 可有輕微腹痛。B超檢查是診斷GSP最常用的方法, 同時結合血HCG結果,常與不全流產(chǎn), 宮頸妊娠, 難免流產(chǎn)相鑒別。治療方法有：藥物保守治療、清宮術或?qū)m腔鏡下清宮術、腹腔鏡、經(jīng)陰道或開腹途徑行病灶清除術, 同時修補子宮切口。由于剖宮產(chǎn)切口位于子宮峽部, 不規(guī)范手術操作致部分切口較低至宮頸處, 此部位血供豐富, 收縮性差, 對宮縮劑不敏感, 術中大出血風險較大, 甚至有切除子宮可能, 本院行介入化療栓塞子宮動脈后行宮腹腔鏡手術治療兩種類型的子宮切口瘢痕妊娠取得良好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年3月～2014年5月20例子宮切口瘢痕妊娠患者, 其中12例為一型瘢痕妊娠, 8例為二型瘢痕妊娠。年齡最小24歲, 最大38歲, 距前次剖宮產(chǎn)最短1年, 最長12年, 17例為1次剖宮產(chǎn)史, 3例為2次剖宮產(chǎn)史, 血HCG在60～15000 mIU/mL。19例因陰道不規(guī)則出血或停經(jīng)后行B超檢查提示：子宮前壁下段子宮切口處有孕囊或混合性包塊診斷為瘢痕妊娠, 1例患者外院人流術后2個月陰道不規(guī)則出血, 復查B超提示：子宮前壁多發(fā)低回聲結節(jié), 血供豐富, 考慮胎物殘留行清宮術, 術中出血約400 ml,給予宮縮劑及鉗夾子宮峽部兩側子宮動脈20 min后血止, 再次復查B超提示：子宮下段瘢痕處可見混合型包塊, 血供豐富, 明確診斷。20例均在局部麻醉下行雙側子宮動脈灌注及栓塞術后行宮腹腔鏡手術治療。

1.2 手術方法 介入化療栓塞術：穿刺右側股動脈, 置入導管, 依次插入雙側髂內(nèi)動脈, 超選擇至左右子宮動脈, 40 ml甲氨蝶呤以100 ml生理鹽水充分溶解后經(jīng)導管平均灌注于雙側子宮動脈, 再以明膠海綿顆粒栓塞左右子宮動脈, 經(jīng)復查造影, 雙側子宮動脈均阻塞不顯影, 穿刺部位壓迫止血加壓包扎, 術后臥床24 h, 右下肢制動12 h。術后2～7 d行手術治療, 一型瘢痕妊娠行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下清宮術, 如妊娠組織與宮壁間粘連緊密, 可行電切術, 術后宮腔鏡檢查無妊娠組織殘留, 術畢。二型瘢痕妊娠行腹腔鏡手術, 打開膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 與子宮下段隆起處切開子宮肌層,清除殘留妊娠組織及凝血塊, 修整子宮邊緣, 00號華麗康可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層, 沖洗腹腔, 放出腹腔氣體, 術畢。術后預防性使用抗生素頭孢呋辛+甲硝唑48 h。

2 結果

20例患者均成功清除瘢痕處妊娠組織, 術中出血20～100 ml, 無1例術中及術后大出血, 無子宮穿孔, 手術損傷等嚴重并發(fā)癥, 術后常規(guī)病檢結果符合臨床診斷。術后監(jiān)測血HCG下降情況, 成倍逐漸下降至200 mIU/mL后出院,院外繼續(xù)隨訪血HCG , 均在30 d內(nèi)降至正常, 術后30～60 d月經(jīng)恢復正常, 16例月經(jīng)量正常, 2例較既往月經(jīng)量少, 2例經(jīng)期延長7～10 d。

3 討論

GSP患者多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血, 或人流后陰道不規(guī)則出血, 血HCG升高, 易被誤診為先兆流產(chǎn)或胎物殘留行清宮術, 術中導致大出血, 該20例患者中有1例為這種情況導致誤診, 清宮術中大出血, 所以有剖宮產(chǎn)史患者出現(xiàn)上述癥狀, 應充分考慮到子宮切口瘢痕妊娠的可能, 不能盲目清宮, 應行B超檢查排除GSP。

GSP的血供主要來自單側子宮動脈, 因優(yōu)勢動脈增粗扭曲使胚胎著床部位血管增生, 兩側子宮動脈間部分血管形成交通吻合, 故采取雙側子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤與栓塞聯(lián)合治療達到阻斷血供, 減少出血的良好效果［2］。

介入化療栓塞治療后, 血HCG出現(xiàn)明顯下降趨勢, 可密切隨訪復查B超及血HCG至到降至正常, 但瘢痕處形成的死亡胚胎機化組織可能對再次妊娠產(chǎn)生不良影響, 隨訪過程中有出現(xiàn)血HCG下降緩慢或下降后再次反彈, 甚至瘢痕處破裂致大出血的風險。介入化療栓塞后行宮腹腔鏡手術, 由于瘢痕處血供阻斷, 術中出血較少, 大大降低了大出血的風險。有文獻表明, 子宮動脈栓塞合并清宮術與直接清宮術相比, 降低了清宮術中出血量及子宮切除率［3］。隨著近些年剖宮產(chǎn)率升高, 瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨著上升, 介入栓塞后行宮腹腔鏡手術治療子宮切口瘢痕妊娠安全有效, 術前栓塞瘢痕處血供, 降低了術中大出血風險, 值得臨床應用。預防瘢痕妊娠的措施應嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征, 降低剖宮產(chǎn)率,執(zhí)行剖宮產(chǎn)中的規(guī)范操作, 合理選擇剖宮產(chǎn)切口位置, 減少剖宮產(chǎn)切口愈合不良, 降低剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕妊娠的發(fā)生率。仍需關注的是患者介入治療后是否影響月經(jīng)量及卵巢功能, 需進一步隨訪研究。

［1］ 焦瀾舟, 向陽.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠.中華婦產(chǎn)科雜志, 2008, 43(12):947-950.

［2］ 馬佳佳, 張俊如, 陳必良.子宮下段剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕處妊娠臨床分析.中國婦幼健康研究, 2012, 23(2):203-206.

［3］ 馬艷, 孫玉琴, 劉羽.31例介入合并甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的分析.安徽醫(yī)科大學學報, 2014, 49(1):125-126.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.071

2014-12-29］

472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院婦科