牛云飛，紀 方，蘇佳燦，樓 征，沈洪興，劉 佳，汪 斌，趙志青

第二軍醫(yī)大學：1 長海醫(yī)院外科教研室；2 教務處， 上海 200433

八年制內外科總論課程整合教學的研究與實踐

牛云飛1，紀 方1，蘇佳燦1，樓 征1，沈洪興1，劉 佳1，汪 斌2，趙志青1

第二軍醫(yī)大學：1長海醫(yī)院外科教研室；2教務處， 上海 200433

臨床醫(yī)學八年制是我國發(fā)展高層次醫(yī)學教育的方式之一，傳統(tǒng)的以學科為中心的課程設置已無法滿足教學要求。文章提出通過課程整合使內外科總論部分重復的理論教學內容減少，增加以病例和問題為中心的臨床教學內容，使總論部分的教學更具有系統(tǒng)性，提高了教學效果和質量，為高校醫(yī)學院進行八年制課程改革提供了一種新模式。

課程整合；教學改革；臨床教學；探索

隨著醫(yī)學模式、治療理念、治療方法與技術的進步，臨床醫(yī)學發(fā)展呈現(xiàn)出既高度分化又融合的特征，對醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。由于傳統(tǒng)教學方法和模式存在一些突出的實際問題，如：內外分家、教材重復、師資浪費、相互矛盾，缺乏整體觀念，容易導致學生理解混亂，一定程度上影響了教學質量。傳統(tǒng)的以學科為中心的課程設置由于不利于學生醫(yī)學整體觀和臨床思維能力的培養(yǎng)，已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育的要求，也不能適應社會發(fā)展對醫(yī)學人才的要求。因此，合理有效地進行醫(yī)學課程整合已經(jīng)成為國內外醫(yī)學教育者所認同的一個大趨勢[1]。近年來，國內醫(yī)學院校先后都在進行醫(yī)學教育模式的改革與探索，其中課程之間合理有效的整合已被國內外學者廣泛接受[2-3]。第二軍醫(yī)大學開設的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)至今已有10余年的歷史，近年來，我們對臨床醫(yī)學八年制內外科總論課程進行了整合研究和具體實踐，現(xiàn)介紹如下：

1 內外科總論課程整合教學的現(xiàn)實依據(jù)

臨床醫(yī)學課程教學的理念應該是培養(yǎng)學生規(guī)范的分析問題能力和對疾病進行整體思考的問題解決能力。內、外科總論是臨床教學的重要組成部分，既往這部分內容由內外科教師分別授課，具體教學過程中內容交叉、重復，缺乏系統(tǒng)性，容易引起初學者治療決策的混肴和矛盾。以《休克》一章為例，既往將總論、失血性休克、感染性休克歸屬于外科學，而將心源性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克歸屬于內科學。臨床上，這幾種類型的休克既可以發(fā)生在外科疾病的患者，也可以發(fā)生在內科疾病的患者，并無明顯界限?，F(xiàn)代內科治療中，介入操作越來越多，經(jīng)導管的操作不當，會損傷血管或心臟，造成失血性休克，所以失血性休克不會僅出現(xiàn)在外科手術患者中；同樣，現(xiàn)在外科患者合并多種疾病的發(fā)生率很高，手術做的很完美，術后可能突發(fā)心源性休克或神經(jīng)源性休克導致死亡。內外科總論中的疾病大多數(shù)是屬于內外科的共性急癥，其診斷、治療和處理上需要內外科的基礎知識和技能，也涉及ICU(重癥加強治療病房)的監(jiān)護和管理，只有通過內外科綜合分析、判斷、系統(tǒng)的治療、嚴密的監(jiān)護，才能改善患者的生存質量，減少死亡風險。

在八年制內外科總論教學中，打破原有的內、外科分別授課的教學模式，將內外科總論中的內容進行整合，以疾病病理生理為主軸，將同一病癥內外科的發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)中的共性與個性之處加以歸納，制定行之有效的治療流程，才是提高臨床診治水平的有效途徑。

2 內外科總論課程整合的方法和培訓對象

2.1 整合方法

在原有內外科總論教學大綱的基礎上，將負責內外科總論教學的教師召集起來，共同討論，制定課程整合后的教學大綱。然后，在新大綱的指導下，負責內外科總論教學的教師集中備課，將每一種病癥的教學內容整合為四個部分：①理論教學；②CBL(case-based learning)教學；③PBL(problem-based learning)教學；④小班見習教學。理論教學時，采取集中授課的方式，通過教師的講解、啟發(fā)、提問，讓學生全面掌握內外科總論疾病相關的理論知識，使他們熟悉診斷治療的基本原則和程序，啟發(fā)疾病診斷的邏輯思維，理解治療的基本原則和方法；CBL教學時，教師先提出2個典型病例，學生根據(jù)所學的理論知識，檢索學習相關資料，再次集中討論，理論結合實際，讓書本知識應用于臨床，從臨床病例中學到課本上沒有講授的知識；PBL教學時，教師根據(jù)學生對典型病例的分析，提出3-5個相關臨床問題，學生利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館資料檢索文獻，提高文獻檢索及閱讀能力，跟進國內外研究進展，讓學生自己參與課程，制定治療處置的流程及目標值管理；小班見習教學時，可結合視頻音像輔助教學，并采取觀摩、練習和臨床實際操作，以掌握?？企w格檢查的方法和基本技巧，識別不同類型疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查的主要手段，并理解輔助檢查的適應范圍和異常表現(xiàn)。 歸結起來，課程整合的目的是通過內外科四部分整合課程的學習，提高學生掌握臨床醫(yī)學總論部分病癥的診斷治療的整體水平。

2.2 研究對象

以第二軍醫(yī)大學2006級臨床醫(yī)學八年制35名學生為教學對象(課程整合組)，實施課程整合后新的教學方案，與2005級30名采用傳統(tǒng)授課方式(傳統(tǒng)教學組)進行教學的八年制學生進行比較，對照組已完成內外科總論教學，但還未進入內外科臨床實習，考評前兩組均給予兩周的課程復習。

2.3 教學效果評價

課程整合組在課程結束后兩周，對兩組學生進行理論、臨床診療程序、實踐操作、邏輯思維能力進行考核。理論部分全面考核疾病發(fā)生過程中的原因、機制、診斷、治療、轉歸相關的系統(tǒng)性知識；臨床診療程序考核學生診斷、鑒別、處置的步驟和程序；實踐操作考核學生檢查、操作的選擇及具體的操作能力；邏輯思維考核學生臨床診治決策的邏輯性和思辨能力。采用非參數(shù)檢驗的統(tǒng)計方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

課程整合組的理論考核、臨床診療程序、邏輯思維能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組實踐操作能力無顯著差異，但課程整合組在實踐操作的邏輯性上優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。整合組對疾病診斷的方法、治療方法的選擇、處置的程序及臨床醫(yī)學總論疾病合并癥及特殊情況的處理上，優(yōu)于傳統(tǒng)教學組(如圖1所示)。

4 討論

臨床醫(yī)學八年制是我國發(fā)展高層次醫(yī)學教育的方式之一，開展十余年來取得了有目共睹的成就，培養(yǎng)了眾多優(yōu)秀的青年醫(yī)學人才。盡管眾多院校多年來一直在進行教學模式的優(yōu)化、改革和探索，目前八年制臨床教學仍存在一些突出的實際問題，一定程度上影響了教學質量[4-5]，主要表現(xiàn)為：第一，八年制的臨床教學模式仍存在“內、外分家”，導致諸多相同的內容在課程教學過程中重復講解。產(chǎn)生這些問題的原因主要是現(xiàn)階段使用的教材盡管是八年制專用教材，但其仍然是以二級學科分類方式為基礎進行編撰，導致教材出現(xiàn)諸多重復，缺乏實用性，缺少臨床思維能力培養(yǎng)的指導性。另外，內外科教學各自為政，缺乏授課內容的交流和溝通，都認為自己所采用的方法是最好的方法，易出現(xiàn)互相矛盾的決策，影響學生的判斷能力；第二，內科總論和外科總論涉及到的病種和教學內容具有很大的關聯(lián)性，又有很大的差異性，分開講解容易造成學生理解上的混亂，從單一學科角度看問題，學生對同一疾病的理解不易形成整體觀念，容易造成理解和診治上的失誤。

近年來，我們在八年制臨床教學中進行了內外科總論部分課程整合的改革研究，通過課程的優(yōu)化整合不僅減少了總的授課時數(shù)，而且增加CBL、PBL、臨床見習等臨床學習的時間，內外科的聯(lián)合備課及課程整合使八年制學生的學習效率得到顯著提高，使他們具備獨立分析、思考以及課程外自學的能力。通過比較發(fā)現(xiàn)：課程整合組理論考核、臨床診療程序、邏輯思維能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義。盡管兩組實踐操作能力無顯著差異，但課程整合組在實踐操作的邏輯性上優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。課程整合后學生對疾病診斷、治療方法的選擇、處置的程序及臨床醫(yī)學總論疾病合并癥及特殊情況的處理上，也優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。

該研究針對現(xiàn)階段八年制臨床醫(yī)學教育改革最為困難的核心部分-內外科總論課程體系(臨床醫(yī)學概論)進行探索，通過課程整合使內科學與外科學總論部分教學中重復的內容明顯減少，提高了教學效果和質量，為學生自學和實踐教學提供更多的條件，并由此帶動相應系列教學改革和創(chuàng)新。課程整合的優(yōu)點在于打破了原有以學科為中心的課程體系，淡化了學科界限，注重醫(yī)學課程的交叉融合，以培養(yǎng)臨床能力為核心，將原有診斷學、病理學、內科學和外科學等課程知識進行了深入的整合， 這為高校醫(yī)學院進行八年制課程改革探索提供了一種新模式。

[1]Eisenstein A,Vaisman L,Johnston-Cox H,et al.Integration of basic science and clinical medicine: the innovative approach of the cadaver biopsy project at the Boston University School of Medicine[J].Acad Med,2014,89(1):50-53

[2]Dyrbye L N,Starr S R,Thompson G B,et al.A model for integration of formal knowledge and clinical experience: the advanced doctoring course at Mayo Medical School[J].Acad Med,2011,86(9):1130-1136

[3]Beech D J,Domer F R.Utility of the case-method approach for the integration of clinical and basic science in surgical educ[J].J Cancer Educ,2002,17(3):161-164

[4]林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官一系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學課程整合在八年制教學中的應用[J].中國醫(yī)學教育技術,2014,28(3)：315-317

[5]萬學紅，卿 平，石應康.“從樹干到樹葉”：醫(yī)學八年制課程整合的探索與實踐[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009,9(4)：367-370

Research and practice of integrated course teaching of surgical and medical pandect for eight-year medical students

NiuYunfei1,JiFang1,SuJiacan1,LouZheng1,ShenHongxing1,LiuJia1,WangBin2,ZhaoZhiqing1

1DepartmentofSurgicalTeachingandResearch,ChanghaiHospital;2AcademicAdministrativeAffairs,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Eight-year medical education is one way of developing higher medical education in China. The traditional subject-centered curriculum cannot meet the requirements of teaching. This paper proposes course integration to reduce the overlapping theory of surgical and medical pandect and increase clinical teaching content of case-based and problem-based learning. This can make the pandect teaching more systematic, improve the teaching effect and quality, provide a new mode for curriculum reform of eight-year program at medical colleges and universities.

course integration; teaching reform; clinical teaching; exploration

“第二軍醫(yī)大學教學研究與改革項目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計劃(CMC2014003)”；第二軍醫(yī)大學教學改革重大項目(JYA2012009);長海醫(yī)院教學改革面上項目(CHJG2013009)資助。

2014-11-12

牛云飛(1976-)，男，山西臨汾人，博士，講師，主要研究方向：微創(chuàng)外科教學方法與改革。

汪斌(1977-)，男，江西南昌人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：醫(yī)學教育管理和教學研究。 電話：021-31161580；E-mail:nyflying126@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0210-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502030