林明超 譚宇順 張 躍 姚 鏗 趙柏明

脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效

林明超 譚宇順 張 躍 姚 鏗 趙柏明

目的 探討脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 回顧性分析2009年6月至2013年9月35例足踝部皮膚軟組織缺損患者的臨床資料，均行脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)治療，創(chuàng)面面積3 cm× 4 cm～5 cm×7 cm，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～6 cm×8 cm，觀察術(shù)后治療效果。結(jié)果 術(shù)后皮瓣成活率達(dá)100.0%，1例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)小部分壞死，通過對(duì)癥處理后愈合；術(shù)后隨訪（8.34±0.23）個(gè)月，皮瓣血運(yùn)均呈良好狀態(tài)，質(zhì)地相對(duì)柔軟，富有彈性，且供區(qū)愈合較好，患肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床療效確切，安全指數(shù)高。

脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支；足踝部；皮膚軟組織缺損；臨床效果

足踝部皮膚軟組織缺損往往需行皮瓣修復(fù)治療，考慮到該部位血供易因外傷而出現(xiàn)受損情況，故選取何種皮瓣進(jìn)行修復(fù)已成為臨床上的一項(xiàng)重要課題。研究證實(shí)，考慮到骨骼及肌腱的軟組織覆蓋層僅為一層，局部皮膚彈性伴有局限性，局部皮瓣應(yīng)用難度大，而游離皮瓣多修復(fù)大面積、復(fù)合組織缺損，操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)技巧要求較高，故其應(yīng)用受限[1]。近幾年，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣主要采用脛后動(dòng)脈從趾長(zhǎng)屈肌與比目魚肌間的間隙穿出的穿支供血，解剖位置表淺，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，目前已得到了臨床諸多研究者及患者的廣泛認(rèn)可，值得臨床積極借鑒[2]。為了深入探究脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果，本文對(duì)我院收治的 35例足踝部皮膚軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年6月至2013年9月收治的足踝部皮膚軟組織缺損患者 35例為研究對(duì)象，其中男20例，女15例，年齡22～52歲，平均（32.5±2.2）歲；25例交通事故傷，6例重物砸傷，4例其他傷；25例合并肌腱外露，10例合并跟骨及肌腱外露；創(chuàng)面情況：21例創(chuàng)面嚴(yán)重污染，失活組織多，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，其中10例金黃色葡萄球菌，8例大腸桿菌，3例綠膿桿菌；14例創(chuàng)面較為清潔，失活組織少；10例急診手術(shù)修復(fù)，25例延期手術(shù)修復(fù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合 1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均屬于Ⅱ期手術(shù)

修復(fù)者；②臨床檢查證實(shí)為足踝部皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面面積均處在3 cm×4 cm～5 cm×7 cm；③臨床資料齊全，患者均簽署了知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者；②嚴(yán)重肝、心、腎、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能不全者；③不配合手術(shù)者。

1.4 治療方法 所有患者均行脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)治療：①創(chuàng)面準(zhǔn)備：于行皮瓣移植修復(fù)前，需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，將污染物質(zhì)清除，并去除異常分泌物及壞死失活組織，分泌物較多、污染較重的創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，便于術(shù)后用藥。失活組織少、相對(duì)清潔的創(chuàng)面，待清創(chuàng)后行一期皮瓣修復(fù)；失活組織多、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面，待負(fù)壓封閉引流及清創(chuàng)處理后行延期皮瓣移植修復(fù)處理。②皮瓣設(shè)計(jì)：縱軸設(shè)計(jì)皮瓣選擇內(nèi)踝下緣至跟腱間、脛后動(dòng)脈走行，術(shù)前檢查并將脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支穿出點(diǎn)標(biāo)記，確保旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處于內(nèi)踝下緣上方2 cm處。然后，對(duì)創(chuàng)面遠(yuǎn)端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離進(jìn)行測(cè)量，并結(jié)合皮膚缺損面積，對(duì)皮瓣形狀、大小進(jìn)行設(shè)計(jì)，通常皮瓣大于皮膚缺損的1.0～1.5 cm。③手術(shù)：患者大腿應(yīng)用氣囊止血帶進(jìn)行控制，從術(shù)前皮瓣標(biāo)記出發(fā)，順著皮瓣蒂部與皮瓣后緣方位切開，游離解剖，直至深筋膜層，由跟腱前緣方位切開其后緣達(dá)深筋膜下間隙，詳細(xì)分析穿支血管（由深向淺走行）。待明確穿支血管位置后行保護(hù)并游離處理，保證穿支血管處于皮瓣內(nèi)。繼后，將皮瓣上緣及前緣切開，基于深筋膜下方行皮瓣逆行游離處理，間斷縫合深筋膜與皮膚，規(guī)避分離。逆行游離直達(dá)蒂部后，沿著蒂部前、后界方位，延長(zhǎng)創(chuàng)面切口，構(gòu)成開放通道。待止血帶松開后結(jié)扎創(chuàng)面出血點(diǎn)。明確皮瓣血運(yùn)良好后將經(jīng)開放隧道旋轉(zhuǎn)皮瓣，將足踝部修復(fù)創(chuàng)面覆蓋，供區(qū)行移植中厚皮片修復(fù)治療。④術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，行石膏托外固定制動(dòng)處理，并做好皮瓣保暖工作，積極行預(yù)防感染、抗動(dòng)脈痙攣、抗凝等常規(guī)治療，2周后拆線。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后皮瓣成活情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣均成活，成活率達(dá)100.0%，1例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚呈現(xiàn)小部分壞死，通過換藥等對(duì)癥處理后愈合；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均（8.34±0.23）個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地相對(duì)柔軟，富有彈性，且供區(qū)愈合較好，患肢功能均明顯恢復(fù)。

3 討論

近年來(lái)，基于工業(yè)、交通事故等因素影響下，足踝部皮膚軟組織缺損發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為創(chuàng)傷外科一種較為常見的創(chuàng)傷[4]?？紤]到足踝部解剖結(jié)構(gòu)特征較為特殊，創(chuàng)傷易引起軟組織缺損，誘導(dǎo)肌腱、骨質(zhì)外露，時(shí)而伴有污染情況，故臨床處理難度較高。目前，臨床研究證實(shí)，針對(duì)足踝部創(chuàng)傷修復(fù)而言，移植皮瓣必須要具備耐磨、耐壓、吸收震蕩、負(fù)重等功能，且伴有一定的厚度，質(zhì)地良好，血運(yùn)豐富，無(wú)明顯臃腫感[5]。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣對(duì)足踝部皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)相對(duì)較高，受區(qū)與供區(qū)間的距離相對(duì)較遠(yuǎn)，易引起皮瓣遠(yuǎn)端壞死；而采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)主干血管分支可減少最小供區(qū)損傷的發(fā)生，提高受區(qū)修復(fù)效果，其皮瓣旋轉(zhuǎn)位置較脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣低，與足踝部創(chuàng)面靠近，可規(guī)避供區(qū)損傷[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后皮瓣成活率達(dá)100.0%，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)均呈良好狀態(tài)，質(zhì)地相對(duì)柔軟，富有彈性，供區(qū)愈合較好，患肢功能恢復(fù)良好，提示此術(shù)式具有較高的成活率，這與相關(guān)研究結(jié)論一致[6]。

綜合既往研究資料，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在 4個(gè)方面：①以內(nèi)踝后穿支為蒂，旋轉(zhuǎn)所處位置相對(duì)較低，可減少受區(qū)與供區(qū)間的距離，降低折疊蒂部無(wú)效率，規(guī)避供區(qū)損傷；②血管位置恒定，解剖層次清楚，切取簡(jiǎn)單，且手術(shù)時(shí)間較短；③供區(qū)可減少創(chuàng)面后部分植皮，基本不會(huì)影響小腿功能及外形，降低皮瓣供區(qū)損傷；④皮瓣色澤、質(zhì)地均良好，接近足踝部皮膚，富有彈性，無(wú)明顯臃腫感，通常無(wú)需再次修復(fù)，外觀良好，無(wú)明顯感覺異常[7]。但需要注意的是，此皮瓣切取范圍偏小，且血管蒂旋轉(zhuǎn)幅度較小，足踝部?jī)?nèi)側(cè)創(chuàng)面修復(fù)效果雖佳，但足前部轉(zhuǎn)移修復(fù)伴有局限性，非負(fù)重區(qū)需聯(lián)合游離皮片移植修復(fù)。此外，供區(qū)修復(fù)需留取少許軟組織，可提高植皮成活率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床療效確切，安全指數(shù)高，臨床應(yīng)引起足夠重視。

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[2] 姚輝,盧華定,徐義春,等.高分子泡沫材料負(fù)壓封閉引流修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)組織工程研究,2014,26(16):2607-2612.

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R658.3

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1673-5846(2015)06-0087-02

廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院，廣東江門 529100

林明超（1980.9-），本科學(xué)歷，中醫(yī)骨傷主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科及手外科治療與研究