黃 芳 寇燕妮

經(jīng)陰道三維彩色超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值

黃 芳 寇燕妮

目的 探討經(jīng)陰道三維彩色超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析41例經(jīng)陰道三維彩色超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者，均經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)，分析其經(jīng)陰道三維彩色多普勒的超聲聲像圖表現(xiàn)。結(jié)果 41例瘢痕妊娠按聲像特點(diǎn)分為3種：切口處孕囊型17例；宮腔內(nèi)孕囊型11例，1例漏診；包塊型13例，1例誤診。結(jié)論 經(jīng)三維彩色超聲更準(zhǔn)確地診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，給臨床選擇治療方式依據(jù)提供更可靠信息，具有重要的價(jià)值。

經(jīng)陰道三維彩色超聲；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕上的一種異位妊娠，是一種少見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型，但近年呈逐年上升趨勢(shì)[1]。瘢痕妊娠早期可發(fā)生陰道出血，在流產(chǎn)的過(guò)程中易出現(xiàn)陰道內(nèi)大出血，嚴(yán)重威脅患者生命，因此，盡早診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有重要意義。本文選取41例經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)為瘢痕妊娠患者，術(shù)前均在我院行經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷，觀察其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2014年9月在我院經(jīng)手術(shù)及病理檢查報(bào)告證實(shí)診斷的41例患者，均在術(shù)前行經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查。年齡19～46歲，患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，就診時(shí)停經(jīng) 35～98 d，41例血或尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陽(yáng)性。其中不規(guī)則陰道出血27例，停經(jīng)史不明確5例，早孕常規(guī)檢查7例，外院人工流產(chǎn)清宮術(shù)中出血較多2例，或術(shù)后反復(fù)陰道出血，復(fù)查超聲時(shí)診斷為瘢痕妊娠。

1.2 儀器與方法 采用Voluson E8及Voluson 730彩色超聲診斷儀，陰道容積探頭頻率5.0～9.0 MHz?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱截石位。陰道探頭涂以少量藕合劑，外消毒套避孕套，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，使其緊靠穹隆部，先采用二維陰道超聲仔細(xì)觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)，了解子宮內(nèi)、子宮峽部、宮頸及附件區(qū)有無(wú)孕囊或妊娠包塊，重點(diǎn)觀察孕囊或妊娠包塊的大小、位置、結(jié)構(gòu)、與子宮前壁下段瘢痕的位置關(guān)系。清楚顯示孕囊或妊娠包塊結(jié)構(gòu)時(shí)，運(yùn)用三維超聲成像模式進(jìn)行三維重建，再通過(guò)彩色血流三維重建方法對(duì)孕囊或妊娠包塊內(nèi)部及周邊血流分布進(jìn)行立體成像。

2 結(jié)果

41例患者剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠，按聲像特點(diǎn)分為3型。切口處孕囊型17例：孕囊位于子宮前壁峽部瘢痕處肌層內(nèi)切口處，孕囊伸入瘢痕處，附著處肌層變薄，部分病例局部宮壁可向膀胱突出，孕囊血供位于在瘢痕處；宮腔內(nèi)孕囊型11例：孕囊大部分位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕上方的宮腔內(nèi)，小部分生入瘢痕內(nèi)，血供小部分位于在瘢痕處，1例漏診，其中3例在初次經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查漏診；包塊型13例：子宮前壁下段混合回聲包塊，包塊伸入瘢痕處，附著處肌層變薄，部分病例局部宮壁可向膀胱突出，周邊可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，血供全部或部分位于在瘢痕處，1例誤診為子宮肌瘤。其中有2例患者在經(jīng)藥物保守治療加吸宮術(shù)后出現(xiàn)少量殘留物。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型，在異位妊娠中所占比例為6.1%，在剖宮產(chǎn)史的婦女中瘢痕妊娠發(fā)生率為 0.15%[2]。瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，合并子宮前壁下段平滑肌連續(xù)性受損形成裂隙，造成受精卵著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛容易植入肌層[3]，并可直接侵蝕局部血管。妊娠期局部血流異常豐富，而且峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，瘢痕妊娠在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可能發(fā)生致命性的大出血[4]。

經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲采用高頻探頭，圖像清晰，分辨率高，能夠觀察子宮峽部附近異?；?/p>

聲，較經(jīng)陰道二維超聲更具優(yōu)勢(shì)。從多角度、多方位觀察孕囊或妊娠包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕的空間位置關(guān)系，能更有效避免漏誤診，客觀測(cè)量膀胱與其之間有效的最薄處肌層厚度（圖1）。而且經(jīng)陰道三維超聲檢查技術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于能夠顯示冠狀切面全貌（圖2），能夠更立體地顯示孕囊或妊娠包塊的整體構(gòu)象，能獲取容積數(shù)據(jù)，可提供較二維超聲更加豐富的診斷信息。通過(guò)彩色血流三維成像（玻璃體成像）探查孕囊或妊娠包塊內(nèi)部及周邊血流是否來(lái)源子宮瘢痕處（圖3），顯示血流的立體分布情況及進(jìn)入肌層的深度。41例患者中，有3例初次經(jīng)腹部或經(jīng)陰道檢查均出現(xiàn)漏診，這3例超聲表現(xiàn)孕囊均凸向中上段宮腔，孕囊于下段宮腔部分被拉升至非常纖薄（圖4），不仔細(xì)觀察容易漏診。本文中漏診1例，該例孕囊下段非常纖薄，下緣僅小部分附著瘢痕處，該處肌層無(wú)變薄，吸宮術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘢痕處有小殘留組織。因而在判斷孕囊著床位置時(shí)要有耐心，可進(jìn)行多次三維成像，旋轉(zhuǎn) X、Y、Z軸多切面反復(fù)觀察著床位置，觀察孕囊下緣血流信號(hào)與瘢痕組織的關(guān)系，避免漏診。

圖1-2 陰道三維超聲下孕囊與妊娠包塊的冠狀切面

圖3 彩色血流三維成像觀察孕囊或妊娠包塊內(nèi)部及周邊血流情況

圖4 孕囊凸向中上段宮腔圖

包塊型瘢痕妊娠表現(xiàn)為子宮下段前壁瘢痕處見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，團(tuán)塊周邊及內(nèi)部見(jiàn)比較豐富的血流，血流阻力指數(shù)低，可探測(cè)到部分血流來(lái)源于子宮瘢痕處。此型需與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病血β-HCG水平明顯增高，子宮部分肌層呈“蜂窩狀”或“海綿樣”改變，病灶內(nèi)血流信號(hào)異常豐富，血流紊亂，呈低阻力頻譜，可測(cè)及動(dòng)靜脈瘺頻譜等特征性表現(xiàn)[5]。41例患者中，有2例在外院行人工流產(chǎn)后 1月余，因陰道持續(xù)不規(guī)則出血，檢查顯示血β-HCG未降至正常，彩超顯示子宮下段非均質(zhì)回聲包塊，包塊周邊及內(nèi)部血流信號(hào)均不豐富，僅于部分切面探及少量血流信號(hào)，易與子宮肌瘤相混淆。41例患者中，1例誤診為子宮肌瘤。經(jīng)陰道三維彩超通過(guò)玻璃體成像立體地顯示包塊周邊血管樹(shù)情況，通過(guò)多平面多角度觀察更容易探測(cè)到包塊與子宮瘢痕之間的血流信號(hào)，較二維彩超在探測(cè)到血流是否伸入瘢痕更具優(yōu)勢(shì)。再結(jié)合患者之前的人流史、人流術(shù)前超聲圖像及血β-HCG結(jié)果進(jìn)行鑒別。

除上述鑒別診斷外，瘢痕妊娠還需與宮頸妊娠相鑒別。因?yàn)閷m頸妊娠與剖宮產(chǎn)后切口瘢痕妊娠兩者絨毛種植部位相接近，宮頸妊娠對(duì)剖宮產(chǎn)子宮來(lái)說(shuō)，其孕囊著床位置低于子宮切口的下方，位于宮頸管內(nèi)，且宮頸管增大，呈“桶狀”，宮頸宮體呈“葫蘆樣”改變，內(nèi)口閉合，可作鑒別[6]。

測(cè)量膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的肌層厚度對(duì)臨床選擇治療方案有很大幫助[7]。通過(guò)C平面能觀察到剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的絨毛組織對(duì)前壁肌層的侵犯面積（冠狀面），進(jìn)而測(cè)量得出病灶植入瘢痕面積，同時(shí)經(jīng)陰道三維超聲能夠更立體地顯示孕囊或妊娠包塊的整體構(gòu)象，并能獲取容積數(shù)據(jù)，可于藥物保守治療療效觀察、吸宮術(shù)治療后觀察有無(wú)殘留包塊及殘留包塊體積大小及侵犯范圍。本文中有2例在經(jīng)藥物保守治療加吸宮術(shù)后出現(xiàn)少量殘留物，二維彩超未能準(zhǔn)確判斷有無(wú)殘留物，經(jīng)陰道三維彩超則可更全面對(duì)各個(gè)切面進(jìn)行掃查，更容易判斷有無(wú)殘留物，可顯示出小殘留組織的體積大小及侵犯深度。

綜上所述，子宮切口瘢痕妊娠是少見(jiàn)的異位妊娠，但也是一種危險(xiǎn)性較大的異位妊娠，而經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確定位并診斷，判斷孕囊或妊娠包塊與子宮瘢痕的位置關(guān)系、著床深度、血

流分布等信息，更客觀地測(cè)量膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的子宮肌層厚度，給臨床選擇治療方式提供可靠信息?？傊?jīng)陰道三維彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷、選擇治療方式、評(píng)估治療效果及隨訪過(guò)程中有著非常重要的價(jià)值。

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R445.1

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1673-5846(2015)06-0178-03

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