聶 勇

（英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100005）

醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性與商業(yè)性之協(xié)同研究

聶 勇

（英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100005）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)究竟是“互補(bǔ)”關(guān)系，還是“兼得”關(guān)系。本文通過對(duì)典型判例的考察，分析審判機(jī)關(guān)從“法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理、司法意見”裁定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”規(guī)制，提出構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)；政策性；商業(yè)性；互補(bǔ)；協(xié)同規(guī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)是指以承保被保險(xiǎn)人住院或門診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用為保險(xiǎn)標(biāo)的的險(xiǎn)種，涉及范圍極為廣泛，包括社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)中有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)中有責(zé)任保險(xiǎn)、意外醫(yī)療保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)，這些險(xiǎn)種均涉及醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任。但在醫(yī)療保險(xiǎn)中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)協(xié)同極為關(guān)鍵，我國(guó)推行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方式讓“病者有所醫(yī)”“大病看得起”，不至“因病致貧”，但實(shí)踐中一些交通等意外事故受害者本應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用卻從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中支取，造成既向侵權(quán)人索賠又向基本醫(yī)療保險(xiǎn)索賠的“重復(fù)報(bào)銷”現(xiàn)象，疊加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償沖突和競(jìng)合在司法實(shí)踐中“同案不同判”現(xiàn)象，蠶食著社會(huì)公眾的“救命錢”，這種現(xiàn)象究竟是基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策性的“偏差”，還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性的“偏位”，更“拷問”兩者究竟是“互補(bǔ)”關(guān)系，還是“兼得”關(guān)系。本文通過考察典型判例，分析司法判決，開展醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性與商業(yè)性之協(xié)同研究。

1 典型判例考察

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生競(jìng)合與賠償沖突時(shí)，賠償?shù)南群蟠涡驔Q定著保險(xiǎn)人和社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)著賠償數(shù)額的多少，有些商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)合同隱性規(guī)定被保險(xiǎn)人先向社保醫(yī)療申請(qǐng)賠償，隱藏代位追償權(quán)特殊功能，存在競(jìng)合沖突規(guī)則不當(dāng)?shù)暮贤L(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)因“行使醫(yī)療費(fèi)用獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)”訴保險(xiǎn)人和劉某單位追償案中，劉某因公事駕車與騎電動(dòng)車的黃某發(fā)生碰撞事故，劉某負(fù)全部責(zé)任，黃某住院期間將其醫(yī)療費(fèi)用8.4萬元通過社會(huì)保險(xiǎn)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大病統(tǒng)籌支付渠道予以報(bào)銷，僅自費(fèi)30元。后協(xié)商未果，黃某將劉某及其單位及肇事汽車承保的保險(xiǎn)人一并訴上法庭，請(qǐng)求判決承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用8.4萬多元，以及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、護(hù)理費(fèi)、車損、誤工費(fèi)等各項(xiàng)損失。保險(xiǎn)人認(rèn)為黃某索賠醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)先將醫(yī)保支出的費(fèi)用剔除，即只應(yīng)索賠其自費(fèi)的30元，若按8.4萬多元索賠，黃某反而會(huì)因受傷而盈利，有悖保險(xiǎn)法中損失補(bǔ)償原則，一審法院調(diào)解未果，判決保險(xiǎn)人和劉某單位比例承擔(dān)8.4萬元醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不服提起上訴，中級(jí)法院針對(duì)審理審判難點(diǎn)，發(fā)回重審，裁定一審法院應(yīng)以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由，將南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)追加為獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的當(dāng)事人，一審法院重新組成合議庭，依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”的規(guī)定，將保險(xiǎn)人和劉某單位承擔(dān)8.4萬元醫(yī)療費(fèi)用改判給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

2 司法判決分析

本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性事件。二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。

我國(guó)涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級(jí)法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。

2.1 基于法律規(guī)定。最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。

2.2 基于保險(xiǎn)原理。我國(guó)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營(yíng)的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國(guó)將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。

2.3 基于司法意見。上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號(hào)）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。

3 協(xié)同規(guī)制構(gòu)建

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。

3.1 制度規(guī)制。在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡(jiǎn)略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。

3.2 產(chǎn)品規(guī)制。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金?！倍且?guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠?，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧Ｈ且?guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。

3.3 實(shí)務(wù)規(guī)制。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的實(shí)務(wù)操作行為。一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對(duì)于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時(shí)，及時(shí)告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。二是規(guī)范承保核保行為，保險(xiǎn)人銷售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)“保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，以及在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。三是規(guī)范理賠核賠行為，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險(xiǎn)種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之競(jìng)合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險(xiǎn)種與定額型險(xiǎn)種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的代位追償權(quán)。

[1]鄧光揚(yáng),羅正華.“受害人”為啥不能支取醫(yī)保費(fèi)[N].人民法院報(bào),2014-2-23.

[2]上海市高級(jí)人民法院.關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(二)（滬高法民五[2010]3號(hào)）[Z].2010.

[3]北京市高級(jí)人民法院.關(guān)于審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）（京高法發(fā)[2007]168號(hào)）[Z].2007.

[4]中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì).健康保險(xiǎn)管理辦法（保監(jiān)會(huì)令2006年第8號(hào)）[Z].2006.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Research on the Synergism of Policy Insurance and Commercial Insurance

Nie Yong(Yingda Taihe Property Insurance CO.,LTD. Beijing,100005)

Is it " complementary" relationship, or "reciprocal" relationship between basic medical insurance and commercial medical insurance? Through studying on typical case, we suggest judicial organs decide basic medical insurance and commercial medical insurance has the "complementary" relation from the aspects of "legal regulations, insurance principle, judicial opinions ", and proposes the construction of cooperative mechanism in policy and commercial medical insurance in the aspects of "system, products, and practice ".

medical insurance, policy, commercial, complementary, synergy mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.18

2014-11-25

聶勇，法律碩士，律師，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，任職于英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司精算部產(chǎn)品研發(fā)中心，主要研究方向：保險(xiǎn)法律、保險(xiǎn)產(chǎn)品及實(shí)務(wù)領(lǐng)域。