吳靜靜 楊 莉

（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

限蛋白飲食治療慢性腎臟病藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

吳靜靜 楊 莉

（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

目的：為慢性腎臟病患者的蛋白飲食選擇提供依據(jù)。方法：使用Microsoft Excel模擬腎小球濾過率≤25ml/min/1.73m2的慢性腎臟病患者在三種蛋白飲食下5年的疾病進(jìn)程，根據(jù)患者透析前后的治療費(fèi)用及生活質(zhì)量，進(jìn)行成本效用分析。結(jié)果：極低蛋白飲食聯(lián)合開同治療與全蛋白和低蛋白飲食治療相比，5年累計治療費(fèi)用分別節(jié)省180037.2元和163517.9元，QALYs分別延長0.349年和0.293年。結(jié)論：限蛋白飲食可以延緩患者進(jìn)入透析的時間，進(jìn)而降低患者的疾病負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量。

慢性腎臟?。幌薜鞍罪嬍?；成本效用分析

1 引言

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）在全世界是一個日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題?；颊呓K末期進(jìn)行透析治療將給家庭、社會帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年發(fā)表的我國慢性腎臟病的流行病學(xué)研究，對全國范圍的人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查顯示，CKD整體的患病率為10.8%，西南地區(qū)甚至高達(dá)18.3%。由此可見我國慢性腎病患者人群十分龐大。

限蛋白飲食聯(lián)合開同是治療CKD的一個重要手段，可延緩腎臟病的進(jìn)展，延遲并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低患者的治療費(fèi)用及提高其生活質(zhì)量。

本研究通過對極低蛋白飲食（蛋白質(zhì)攝入 0.3g /(kg.d)）聯(lián)合開同、低蛋白飲食（蛋白質(zhì)攝入 0.6g /(kg.d)）以及正常蛋白飲食治療下慢性腎臟病患者的疾病過程進(jìn)行模擬，結(jié)合患者治療費(fèi)用、生活質(zhì)量得分，對患者在3種蛋白飲食下5年的成本效用進(jìn)行綜合評價，為慢性腎臟病患者的蛋白飲食選擇提供依據(jù)。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)收集

分別在北京、上海、成都、廣州四城市抽取慢性腎臟病透析前腎小球濾過率≤25ml/min/1.73m2患者119例和透析階段的患者120例進(jìn)行問卷調(diào)查。生活質(zhì)量采用質(zhì)量調(diào)整生存年（Quality Adjusted Life Years, QALYs）表示，QALYs是通過獲得的生命年乘上反映健康相關(guān)生命質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重（0.0-1.0）計算的，0.0代表完全死亡，1.0代表完全健康。通常采用歐洲生命質(zhì)量量表進(jìn)行測量，用來反映發(fā)病率降低（質(zhì)量改善）和死亡率降低（數(shù)量改善）所帶來的健康改善，從而可以進(jìn)行成本效用分析。

2.2 模型設(shè)定及分析

有研究證明，慢性腎臟病患者的腎小球濾過率隨時間呈近似線性下降趨勢。當(dāng)腎小球濾過功能下降至一定程度，需要接受透析治療。本研究在此基礎(chǔ)上，模擬一假定隊列患者每月進(jìn)入透析的比例，通過結(jié)合調(diào)查的成本數(shù)據(jù)及效用數(shù)據(jù)，模擬患者在不同飲食情況下5年內(nèi)的累計費(fèi)用及生活質(zhì)量情況。

模擬時，假設(shè)不同病因的慢性腎臟病患者在透析前階段的效用無變化，血液透析/腹膜透析過程中患者的效用無變化。假設(shè)患者進(jìn)入透析后，91.2%的患者為血液透析，8.8%的患者為腹膜透析。假設(shè)患者5年內(nèi)并無死亡，隊列人群飲食方式依從率為100%。

2.3 敏感度分析

經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的敏感度分析用于驗證當(dāng)影響成本和效用的某些變量發(fā)生變化時研究結(jié)果的穩(wěn)健性。本研究將患者透析前及透析后月均治療費(fèi)用的上下25%帶入模擬，得出不同飲食治療下患者5年內(nèi)的費(fèi)用差異變化。

表1 不同飲食情況下患者隨時間變化未進(jìn)入透析的人群比例

圖 患者在極低蛋白聯(lián)合開同、低蛋白及正常蛋白飲食治療方案下未接受透析治療的比例

3 研究結(jié)果

3.1 患者疾病進(jìn)程模擬

Eyre等人的研究顯示患者在正常蛋白飲食下第5、18個月分別有73%、30%的患者未進(jìn)入透析。Di Iorio等人對極低蛋白飲食治療和低蛋白飲食治療的患者各10名觀察了2年，發(fā)現(xiàn)在第24個月極低蛋白飲食組患者有80%未進(jìn)入透析，而低蛋白飲食組有30%未進(jìn)入透析。Mircescu等人的研究顯示使用極低蛋白聯(lián)合開同的患者在第11個月有96%未進(jìn)入透析，而低蛋白飲食組有73%未進(jìn)入透析。Aparicio等人報告了使用極低蛋白聯(lián)合開同的患者在觀察的第18個月有81%仍未進(jìn)入透析（見表1）。

根據(jù)上述參數(shù)確定患者的疾病進(jìn)展。由圖可見，患者在透析前期的比例變化在模型中近似線性。

3.2 成本測量

本研究采用付費(fèi)者的角度進(jìn)行分析，因此成本只計算直接醫(yī)療成本，不包括直接非醫(yī)療成本和由于勞動力損失或過早死亡導(dǎo)致的間接成本。患者月治療費(fèi)用指患者因慢性腎臟病治療產(chǎn)生的藥物、器材、診療、護(hù)理等費(fèi)用，四城市的調(diào)查結(jié)果見表2。

3.3 效用值測量

本研究通過生命質(zhì)量量表調(diào)查患者的生活質(zhì)量。生命質(zhì)量健康描述系統(tǒng)包括五個維度，每個維度又包含三個水平：無困難、困難、極度困難，在此基礎(chǔ)上，通過效用值換算表計算出測量人群的效用得分，四城市的測量結(jié)果見表3。

3.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

3.4.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

根據(jù)患者的疾病進(jìn)展，以及患者在透析前和透析狀態(tài)下的月治療費(fèi)用、生活質(zhì)量得分，可以計算出患者5年的累積治療費(fèi)用及質(zhì)量調(diào)整生存年（QALYs），由表4可看到患者在極低蛋白飲食聯(lián)合開同治療情況下，成本最低，QALYs最高，為最優(yōu)方案。

3.4.2 敏感度分析結(jié)果

將患者月均治療費(fèi)用的上下25%帶入模擬，患者5年累積總成本變化如表5，月均治療費(fèi)用越高，全蛋白飲食與極低蛋白飲食5年累計治療費(fèi)用的差值越大，即限蛋白飲食治療的獲益越大。

表 2 患者月人均治療費(fèi)用（元）

表3 患者生活質(zhì)量得分

表 4 患者在3種飲食治療下5年的累計成本及質(zhì)量調(diào)整壽命年

表5 不同月均治療費(fèi)用下患者5年的累計治療費(fèi)用（單位：元）

4 結(jié)論

本文結(jié)合目前的臨床研究結(jié)果，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對三種蛋白飲食方式進(jìn)行評價。雖然進(jìn)行極低蛋白飲食聯(lián)合開同的治療方式增加了透析前階段的月治療費(fèi)用，但從長期來看，患者進(jìn)入透析的時間延緩，整體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是減輕的。這與國外其他研究的結(jié)論一致。同時還會改善患者的整體生存狀況。本研究從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度證實了限蛋白飲食治療下患者的獲益情況，為醫(yī)生、患者決策提供了依據(jù)。

[1]Luxia Zhang, Fang Wang, Li Wang, et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J]. Lancet 2012(379): 815-822.

[2]Teplan V, Schück O, Knotek A, et al. Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet: Czech multicenter study[J]. American journal of kidney diseases, 2003, 41(3): S26-S30.

[3]上海市透析登記網(wǎng)絡(luò).2008上海市透析登記報告.

[4]Eyre S, Attman P O, Haraldsson B. Positive effects of protein restriction in patients with chronic kidney disease[J]. Journal of Renal Nutrition, 2008, 18(3): 269-280.

[5]Di Iorio B R, Minutolo R, De Nicola L, et al. Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure[J]. Kidney international, 2003, 64(5): 1822-1828.

[6]Aparicio M, Gin H, De Précigout V, et al. Compliance with low-protein diet by uremic patients: three years' experience[J]. Contributions to nephrology, 1990( 81): 71.

[7]Trivedi H S, Pang M M H, Campbell A, et al. Slowing the progression of chronic renal failure: economic benefits and patients' perspectives[J]. American journal of kidney diseases, 2002, 39(4): 721-729.

[8]Trivedi H. Cost implications of caring for chronic kidney disease: are interventions costeffective?[J]. Advances in chronic kidney disease, 2010, 17(3): 265.

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）

Cost-Utility Analysis of Protein-restricted Diet in Patients with Chronic Kidney Disease in China

Wu Jingjing, Yang Li (School of Public Health, Peking University, Beijing, 100191)

Objective To provide basis for the selection of protein diet for patients with chronic kidney disease (CKD). Methods By using Microsoft Excel to imitate the disease process of CKD patients with glomerular fi ltration rate ≤25ml/min/1.73m2 after taking three kinds of protein diets for the next 5 years, and based on the cost and the quality of life before and after dialysis, the cost-utility was analyzed. Results Very low protein diet combined with Ketosteril treatment, compared with total protein and low protein diet therapy, can save more than 180037.2 yuans and 163517.9 yuans of 5-year accumulative total treatment cost, respectively, and the QALY of CKD patients has been prolonged by 0.349 and 0.293 years, respectively. Conclusion Protein restricted-diet can delay CKD patients developed to the stage of dialysis, reduce their disease burden, and improve their quality of life.

chronic kidney disease, protein-restricted diet, cost–utility analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.15

2014-12-8

吳靜靜，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系碩士研究生。主要研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。*國家自然科學(xué)基金面上項目 (71273016);教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目（10YJC630332）。