周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

制度整合推進全民醫(yī)保提檔升級

周 平

（重慶市人力資源和社會保障局 重慶 401147）

重慶市2009年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和管理一體化，2012年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全市統(tǒng)籌，2014年推進社保經辦機構統(tǒng)籌改革，開展全民社保登記試點。通過制度完善和機制創(chuàng)新，醫(yī)保管理服務能力明顯加強，全面進入管理提檔升級新階段。

城鄉(xiāng)制度整合；新型農村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合背景

重慶幅員面積8.24萬平方公里，轄38個區(qū)縣和2個開發(fā)區(qū)，2013年末戶籍人口3358萬人，集大城市、大農村、大庫區(qū)、大山區(qū)和民族地區(qū)于一體，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間發(fā)展條件差異大、發(fā)展水平差距大，屬欠發(fā)達地區(qū)。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作過去面臨的主要問題：一是城鄉(xiāng)制度不一致，新農合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并存，且全部實行區(qū)縣統(tǒng)籌。在區(qū)縣機構設立和經辦管理上分政府直管，人社、衛(wèi)生單獨管理，人社、衛(wèi)生分別管理等4種模式。二是區(qū)縣間政策不統(tǒng)一，繳費標準、待遇水平、特病種類、藥品目錄差異大。三是統(tǒng)籌層次低，基金抗風險能力弱。盡管全市基金結余逐年增長，但區(qū)縣間不平衡，2011年職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別有36%的區(qū)縣和13%的區(qū)縣當期收支出現(xiàn)缺口；四是跨區(qū)縣就醫(yī)不能實時結算，老百姓就醫(yī)不便，墊資負擔重（見表1、表2）。

在城鄉(xiāng)二元經濟結構的影響下，兩個制度并存，城鄉(xiāng)醫(yī)保處于制度分設、部門分割的狀態(tài)，制度的不統(tǒng)一、不協(xié)調、不銜接，加重了政府負擔和管理成本。打破城鄉(xiāng)限制，統(tǒng)一制度勢在必行。

2 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要做法

按照增強公平性、適應流動性和保證可持續(xù)性要求，重慶市加快實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌，推進管理提檔升級，主要做法可概括為四個方面：

表1 重慶市新農合籌資標準（單位：元/人·年）

表2 重慶市新農合住院報銷補償比例（%）

表3 2014年重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準（單位：元/人·年）

表4 2014年重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準

2.1 探索制度整合，實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。一是整合基本制度。2009年，按照“一個平臺、兩個標準、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、資源共享，打造城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系”思路，將新農合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，統(tǒng)一歸口人社部門管理，進一步理順醫(yī)保管理體制。二是增強政策靈活性。設立兩個繳費檔次、兩種待遇標準，滿足不同經濟條件參保群眾的差別化醫(yī)療保障需求；在中央財政補助參保繳費數(shù)額基礎上，對地方配套補助資金，采取市與區(qū)縣分檔分擔方式（市級財政對主城各區(qū)補助50%，一般區(qū)縣補助75%，扶貧開發(fā)重點區(qū)縣補助90%），確保補助資金落實到位；制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保制度間的轉移銜接辦法，適應人員流動需求。三是全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。按照國家六部委文件要求，統(tǒng)一建立城鄉(xiāng)居民大病保險，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保初次報銷后，一年最高可獲補償20萬元，有效提高了城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，健全了多層次醫(yī)療保障體系。2013年居民大病醫(yī)?；菁敖?萬參保人，補償大病醫(yī)療費用近4億元，大病保險政策范圍內報銷比例提高11個百分點（見表3、表4）。

2.2 破除體制障礙，實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。一是強化“頂層設計”。2011年，出臺職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌辦法，建立市與區(qū)縣責任分擔機制。對區(qū)縣實行總額預算和目標考核管理，對超收或超支分別給予獎勵或責任分擔。二是實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”。2012年5月、12月分別完成職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全市統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保政策、待遇標準、信息系統(tǒng)、基金管理、就醫(yī)管理和經辦流程“六個統(tǒng)一”，醫(yī)保數(shù)據(jù)集中在市級統(tǒng)一管理，群眾在市內3000多家定點醫(yī)療機構、7000多家定點藥店和10000余家村衛(wèi)生室看病就醫(yī)全部實現(xiàn)刷卡即時結算，解決了老百姓就醫(yī)墊資問題。如：統(tǒng)一就醫(yī)管理，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)一藥品、診療及醫(yī)療服務設施標準，即醫(yī)保“三大目錄”，醫(yī)保定點服務機構全市互認；統(tǒng)一基金監(jiān)管，建立由醫(yī)保、衛(wèi)計、審計等7部門共建的醫(yī)保監(jiān)控管理工作機制；統(tǒng)一信息管理，將居民醫(yī)保和居民養(yǎng)老保險納入一個信息系統(tǒng)，共用一個基礎信息庫，并與民政等部門數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病(額)保險、民政救助、公務員醫(yī)療補助全部無縫銜接，“一站式”結算。三是達到“三個效果”。市級統(tǒng)籌后，增強了醫(yī)?；鹂癸L險能力，有效解決區(qū)縣間基金收支不平衡問題；醫(yī)保總體待遇水平得到提高；徹底解決了參保人員跨區(qū)縣就醫(yī)個人墊資問題，老百姓真正得到實惠。

2.3創(chuàng)新服務手段，完善社保經辦運行機制。一是整合經辦資源。2011年底將原獨立的6個事業(yè)單位整合組建新的重慶市社會保險局，解決以往各險種機構分設、制度碎片化、信息不貫通、繳費標準不統(tǒng)一、多頭管理問題。2014年按照進一步深化社保經辦管理體制改革部署，順應社保制度大調整、基金大統(tǒng)籌、數(shù)據(jù)大集中、人員大流動四大發(fā)展趨勢，全面推進社保經辦按險種設置為按流程設置，目前市社保局內設機構按流程再造改革已經完成。實現(xiàn)了由過去分險種監(jiān)管為統(tǒng)一集中監(jiān)管，由分險種結算為統(tǒng)一集中結算，由分險種研究處理問題為統(tǒng)一集中研究處理問題的新機制。二是創(chuàng)新管理手段。以“預警、監(jiān)控、統(tǒng)計”功能三位一體為目標，建成全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網上監(jiān)控系統(tǒng)，變事后監(jiān)督為事前、事中監(jiān)督。三是探索服務新模式。引入市場機制，將城鄉(xiāng)居民大病保險和城鎮(zhèn)職工大額互助保險委托商業(yè)保險機構承辦服務，實行風險共擔，服務能力進一步提高；建立第三方監(jiān)督機制，爭取財政支持，利用財政資金，探索通過會計（審計）師事務所等中介機構以購買服務形式加強對定點醫(yī)療機構和藥店的數(shù)據(jù)檢查；全市3200多萬張社?？ㄒ讶堪l(fā)放到位，同時大力推進社?？ń鹑诠δ軕茫瑫嗣胥y行重慶營管部及發(fā)卡銀行等部門出臺辦法，明確持金融社保卡在城區(qū)ATM機跨行取款，每月頭3筆免費；在農村選擇村衛(wèi)生室設立金融社?？ㄖr服務點，持卡辦理跨行小額取款、自主繳費業(yè)務，每月前3筆免費，且免除相關交易手續(xù)費。

2.4 積極參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動醫(yī)保制度完善。一是支持公立醫(yī)院改革。確定改革補償內容，落實藥事服務費補償政策，建立藥事服務費個人承擔10%、財政與基金各45%的三方分擔機制。完善向基層醫(yī)療機構傾斜的醫(yī)保報銷政策，促進分級診療。二是積極推進醫(yī)保付費方式改革。建立以總額控制付費為主，按病種、按項目付費為輔的復合支付方式，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保原則上全部實行總額控制付費。建立多方參與的集體協(xié)商談判機制和“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制。完善單病種管理辦法，在已完成15個病種的基礎上，逐步達到50個。三是調整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險政策。通過調整政策建立起正常繳費增長機制、醫(yī)保待遇與繳費對等機制、風險共擔的市場機制。四是擴大醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍。在原職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍的基礎上，允許其親屬或指定人使用，退休人員可用于繳納本人的大額醫(yī)保費，允許購買商業(yè)健康保險和意外傷害保險，允許購買健字號的保健食品，提高資金使用效率。

3 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取得的成效

3.1 管理體制理順，參保范圍逐年擴大。重慶市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一劃歸人社部門管理，解決了制度分設、管理分離、資源分散造成的弊端，打破城鄉(xiāng)二元結構及城鄉(xiāng)戶籍觀念，有效縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)保差距，實現(xiàn)了全市城鎮(zhèn)居民和農村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費、補助、待遇、經辦、信息等五統(tǒng)一，做到同城同保、同城同待，增強了制度的公平性及統(tǒng)一性，既避免了重復參保，又擴大了參保范圍，參保人數(shù)從2007年1850萬人升至2014年10月2681萬人。

3.2 待遇不斷提高，基金收支總體平穩(wěn)。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機構住院政策范圍內報銷比為80%，二級定點醫(yī)療機構為60%，三級定點醫(yī)療機構為40%，二檔在一檔的基礎上分別增加5個百分點，較制度啟動初期提高了20%；提高報銷封頂線，全年報銷封頂線（含大病20萬元）累計為一檔28萬元，二檔32萬元，比制度啟動初期1.2萬元有了大幅度提高；實施重大疾病門診待遇支付政策，將一些發(fā)病率高、門診治療費用較高的重大疾病門診支付比例實行與住院報銷比例相同的政策，目前重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括特殊疾病共25種，其中重大疾病12種，慢性病13種。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支總體平衡。

3.3 信息化服務提升，醫(yī)保更加方便快捷。構建起市、區(qū)縣、鎮(zhèn)街、村社四級經辦服務平臺，群眾足不出村社便能辦理參保、繳費、查詢業(yè)務。建成全市人社數(shù)據(jù)中心、市、區(qū)縣和街鎮(zhèn)三級網絡體系、全程計算機業(yè)務管理系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)所有區(qū)縣業(yè)務系統(tǒng)全覆蓋。建立網上社保辦事大廳，開展網上業(yè)務經辦和權益網上查詢，建立全市統(tǒng)一的社保監(jiān)控大廳，“電子社?！弊尳涋k服務更便捷，基金管理更高效。

[1]張英洪,樊汝明.天津市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度考察報告[J].北京農業(yè)職業(yè)學院學報,2011(4):44-49.

[2]董黎明.我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化研究[M].北京:經濟科學出版社,2011.

Promote the Upgrading of National Health Care Insurance Management by System Integration

Zhou Ping (Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

In 2009, the integration of urban and rural medical insurance system and management has been implemented in Chongqing. The overall pooling of the insurance fund for urban employee and residents has been achieved in 2012. In 2014, the reform of fund pooling in social insurance agency has been promoted, and the pilot registration of Social Insurance for All has been initiated. Through the improvement of insurance system and the innovation of mechanism, the service ability of medical insurance management has been improved obviously, and the management of insurance has totally enter the new stage of upgrading.

integration of urban and rural system, the new rural cooperative medical system, urban residents medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.7

2015-1-9

周平，重慶市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長，主要負責社會保險管理工作。