趙 瑩

工作單位：132011吉林市中心醫(yī)院

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低年資護(hù)士文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)在護(hù)理文件管理中的應(yīng)用

趙 瑩

工作單位：132011吉林市中心醫(yī)院

【摘要】目的 分析加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)在護(hù)理文件管理中的應(yīng)用，為護(hù)理文件管理提供參考。方法 選取我院在2013年2月～12月的低年資護(hù)士為研究對(duì)象，分析培訓(xùn)前低年資護(hù)士護(hù)理病歷100份存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，分析培訓(xùn)后病歷文件管理質(zhì)量。結(jié)果 培訓(xùn)后病歷醫(yī)囑時(shí)間出現(xiàn)問(wèn)題率明顯低于培訓(xùn)前。結(jié)論 在護(hù)理文件管理中加強(qiáng)低年資護(hù)士文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)能夠有效提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文件管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

Objective Analysis of application of low seniority nurses the document writingtraining in nursing document management，provide a reference for nursing documents management.Methods In our hospital in 2013 February ～12 months of low seniority nurses as the research object，with its 100 nursing records the problems to strengthen training，analysis of medical records quality management training.Results The medical records of the prescribed time after the training problems rate was significantly lower than that before training.Conclusion Strengthening the junior nurse document writing trainingcan effectively improve the nursing document writing quality，reduce medical disputes，and has the value of popularization.

【Key word】Nursing documents management，Continuous quality improvement，Writing quality

護(hù)理文件是醫(yī)院護(hù)理人員客觀記錄患者病情變化以及醫(yī)囑執(zhí)行情況所形成的文件，護(hù)理文件的質(zhì)量管理非常重要，我院在護(hù)理文件管理中針對(duì)低年資護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)低年資護(hù)士文件書(shū)寫(xiě)工作，取得很好的效果，現(xiàn)整理資料，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取我院在2013年2月～12月的低年資護(hù)士為研究對(duì)象，分析培訓(xùn)前低年資護(hù)士護(hù)理病歷100份存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，分析培訓(xùn)后病歷文件管理質(zhì)量。

1.2方法

在加強(qiáng)低年資護(hù)士文件書(shū)寫(xiě)工作培訓(xùn)工作中，成立質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目組并制定檢查計(jì)劃，監(jiān)控護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。先組織低年資護(hù)士人員認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)量改進(jìn)理論知識(shí)，說(shuō)明護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重要性，對(duì)專(zhuān)科理論知識(shí)采取循序漸進(jìn)的方式，每季度采取一次病歷模擬書(shū)寫(xiě)，召開(kāi)病歷書(shū)寫(xiě)討論會(huì)，談?wù)撟o(hù)理文書(shū)管理相關(guān)內(nèi)容。護(hù)理部根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求制定細(xì)致的考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定護(hù)理記錄需要注意的具體內(nèi)容，保證護(hù)理記錄具有明確的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)控小組每半月檢查一次，并把檢查情況公布，抽查護(hù)理文件，并把護(hù)理文件的檢查情況反饋給相應(yīng)的科室。針對(duì)檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行整改，追蹤調(diào)查存在的問(wèn)題，并改正。

護(hù)理部要求各科室針對(duì)護(hù)理文件出現(xiàn)的問(wèn)題，組織低年資護(hù)士人員開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高低年資護(hù)士人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和觀察能力，提高低年資護(hù)士人員的觀察能力和相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)水平。由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部等形成質(zhì)控體系，發(fā)現(xiàn)病歷文書(shū)存在的問(wèn)題，從源頭上消除病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料，患者檢查結(jié)果以χ2檢驗(yàn)作為計(jì)數(shù)資料，P< 0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病歷醫(yī)囑時(shí)間檢查結(jié)果比較

培訓(xùn)前病歷醫(yī)囑時(shí)間出現(xiàn)問(wèn)題率為（11.0%），培訓(xùn)后病歷醫(yī)囑時(shí)間出現(xiàn)問(wèn)題率為（1.0%），培訓(xùn)后病歷醫(yī)囑時(shí)間出現(xiàn)問(wèn)題率明顯低于培訓(xùn)前，P<0.05。

2.2兩組病歷知識(shí)檢查結(jié)果比較

培訓(xùn)前病歷出現(xiàn)問(wèn)題率為（6.7%），培訓(xùn)后病歷出現(xiàn)問(wèn)題率為（0.6%），從表中可以看出培訓(xùn)后病歷出現(xiàn)問(wèn)題率明顯低于培訓(xùn)前，P<0.05。

2.3兩組病歷護(hù)理記錄檢查結(jié)果比較

培訓(xùn)后病歷護(hù)理記錄檢查出錯(cuò)率（1.6%），培訓(xùn)前病歷護(hù)理記錄檢查出錯(cuò)率為（11.5%），培訓(xùn)后記錄出錯(cuò)率明顯低于培訓(xùn)前，P<0.05。

2.4護(hù)理病歷質(zhì)量變化

培訓(xùn)前病歷平均得分（89.1±1.06）分，培訓(xùn)后病歷平均得分（96.5±2.3）分，培訓(xùn)后病歷質(zhì)量檢查得到明顯高于培訓(xùn)前，P<0.05。

3　討論

護(hù)理文件是醫(yī)院護(hù)理人員客觀記錄患者病情變化以及醫(yī)囑執(zhí)行情況所形成的文件，是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，依照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，病人有權(quán)查詢(xún)護(hù)理記錄［1］，因此護(hù)理文件管理非常重要，采取一定的措施提高護(hù)理文件的管理質(zhì)量有非常顯示的意義。

低年資護(hù)士人員在書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)中存在不少的問(wèn)題，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛時(shí)間的主要原因，因此針對(duì)護(hù)理文件管理有必要加強(qiáng)低年資護(hù)士人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)工作，提高護(hù)理文件管理質(zhì)量［2］。在加強(qiáng)低年資護(hù)士人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)中需要每個(gè)護(hù)理人員都參與其中，提高低年資護(hù)士人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力，以預(yù)防為主，重視護(hù)理活動(dòng)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，提高持續(xù)護(hù)理質(zhì)量。

我院在護(hù)理文件管理中加強(qiáng)低年資護(hù)士人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)工作，在護(hù)理文化問(wèn)題調(diào)查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件存在的主要問(wèn)題包括護(hù)理記錄不一致、存在涂改情況、記錄不及時(shí)、格式不規(guī)則以及記錄不客觀等情況。分析護(hù)理文件問(wèn)題的原因，主要包括以下幾點(diǎn)。低年資護(hù)士人員護(hù)理法律意識(shí)不夠強(qiáng)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病歷文書(shū)的重要性，因此在書(shū)寫(xiě)中就存在忽視的情況，書(shū)寫(xiě)規(guī)范不夠準(zhǔn)確，責(zé)任心不強(qiáng)，素質(zhì)水平不高，難以掌握護(hù)理以及病情等重點(diǎn)，還存在護(hù)理文件質(zhì)控方法不妥善的情況，護(hù)理人員很少有機(jī)會(huì)參與到病歷質(zhì)控中。為提高護(hù)理文書(shū)管理質(zhì)量，針對(duì)護(hù)理文書(shū)管理存在的問(wèn)題，加強(qiáng)低年資護(hù)士人員護(hù)理文書(shū)培訓(xùn)工作，由護(hù)士長(zhǎng)來(lái)負(fù)責(zé)，所有低年資護(hù)士人員全部參與，針對(duì)護(hù)理文書(shū)管理存在的問(wèn)題培訓(xùn)計(jì)劃，并開(kāi)始實(shí)施。結(jié)果表明在護(hù)理文書(shū)管理中加強(qiáng)低年資護(hù)士人員培訓(xùn)工作，有非常好的效果，從結(jié)果中可以看出培訓(xùn)后病歷醫(yī)囑時(shí)間出現(xiàn)問(wèn)題率明顯低于培訓(xùn)前，P<0.05，培訓(xùn)后病歷出現(xiàn)問(wèn)題率明顯低于培訓(xùn)前，P<0.05，取得非常好的效果，具有推廣使用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］王寶英，王麗.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在耳鼻喉、口腔科病房護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（1）：92-93.

［2］鄒文爽，王青青.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（3）：337-339.

Low Qualification Nurses Application File Writing Training in Nursing Management

ZHAO YingJilin Central Hospital，Jilin 132011，China

【Abstract】

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.169

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）12-0206-02