姬美華

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州454003

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淺談小兒術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

姬美華

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州454003

現(xiàn)如今，隨著對兒童疼痛機制的深入研究以及對疼痛危害性認識的不斷提高，兒童臨床手術以后的疼痛已經(jīng)引起相關臨床研究人員的高度重視。另外，疼痛評估系統(tǒng)的日益完善，新型的鎮(zhèn)痛藥物的廣泛應用，疼痛治療理念的全新改革以及鎮(zhèn)痛方法的不斷改進，使兒童臨床手術以后的鎮(zhèn)痛取得了一定程度的發(fā)展，可是仍然無法達到最為理想的水平。多個階段、多種途徑以及多種藥物聯(lián)合應用的模式鎮(zhèn)痛將成為小兒臨床手術以后鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展方向。

小兒；鎮(zhèn)痛；術后；疼痛機制；疼痛評估

長期以來，對于兒童臨床手術以后的鎮(zhèn)痛問題，在國際上一直存在較大爭議。有的相關人員認為新生兒以及嬰幼兒雖然其損傷以及創(chuàng)傷的范圍和程度與成年人相類似，可是因為其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚沒有健全，對疼痛感覺敏感性較差，對傷害性刺激反應不夠明顯，因此，在臨床手術以后無需采取鎮(zhèn)痛藥物。但是也有相關臨床研究人員認為新生兒時期已經(jīng)存在一個完整的痛覺傳導通路，可以感知疼痛，對傷害性刺激有著明顯的應激反應。甚至胎兒期間傳導疼痛感覺的神經(jīng)末梢已經(jīng)形成，當新生兒出生的時候，采取肌注方式或者刺激跟腱都會導致小兒出現(xiàn)痛苦表情、啼哭以及怪臉等相關行為反應，同時還會出現(xiàn)心率增快、掌心出汗以及血壓升高等相關交感神經(jīng)反應，則說明手術以后采取鎮(zhèn)痛是非常必要的［1］。

1　術后鎮(zhèn)痛藥學服務質量管理

在上個世紀八九十年代，臨床藥師為多個臨床學科，例如，高血壓、哮喘以及糖尿病等都提供相對應的藥學服務，同時在部分?？崎T診當中提供藥物服務。根據(jù)相關實踐研究表明，藥學服務能夠使患兒的臨床療效明顯提高，使藥物造成的不良反應以及住院費用明顯降低［2］。1998年，ASHP（美國醫(yī)療機構藥師協(xié)會）對藥師在疼痛管理當中的作用發(fā)表了一些看法，美國醫(yī)療機構藥師協(xié)會認為：病人以及臨床醫(yī)護人員應該對術后疼痛管理充分知情；臨床藥師應該主動參與到醫(yī)療機構疼痛管理政策以及方案的制定以及實施；支持臨床藥師參與小兒術后疼痛管理，小兒術后疼痛管理屬于一個多學科和協(xié)作的一個過程，其包括選擇相對應的臨床治療藥物、小兒教育、小兒簡化以及持續(xù)平均臨床療效等。APS（歐美國家的術后急性疼痛服務）一般是有臨床麻醉科醫(yī)師、疼痛護士、藥師、心理醫(yī)師、外科醫(yī)師以及理療師等相關學科成員共同組成。根據(jù)部分醫(yī)療機構的臨床藥師具有疼痛藥物的處方權，允許臨床藥師為患兒開具止痛藥物。臨床藥師有責任對新開發(fā)的鎮(zhèn)痛藥物或者新的臨床療法給予有效性、安全性以及費用給予評價，并且給予藥物利用研究以及藥物經(jīng)濟學分析，同時向藥事管理委員進行報告，協(xié)助醫(yī)院處方集的管理［3］。除此之外，臨床藥師應該給予全面的文獻檢查，然不是單一從生產(chǎn)廠家來獲得藥品的相關信息，由于藥物臨床試驗的患兒數(shù)量存在一定的局限性，沒有辦法發(fā)現(xiàn)罕見的藥物不良反應。臨床藥師能夠從藥物相互作用、藥物穩(wěn)定性、藥品差錯、配伍禁忌、患兒教育以及藥物不良反應等相關方面為臨床提供相對應的藥學支持。與此同時，臨床藥師有責任為臨床醫(yī)師提供相對應的藥學信息，為患兒提供PCA教育。在日常臨床工作當中，臨床藥師參與了哌替啶限制成冊，外用貼劑政策、患兒教育、藥品差錯檢測以及處方集管理等相關工作。通過長期以來的臨床藥物服務管理，PCA患兒從1998年的1 200名增加到2007年的1 710名，患兒對疼痛治療的滿意度從70%增加到90%［4］。因此，可以表明，臨床藥師能夠在疼痛管理團隊當中充分發(fā)揮其專業(yè)特長，臨床醫(yī)師、藥師以及護士的密切配合，能夠使患兒滿意度明顯提高，使不良反應發(fā)生率明顯降低。

2　全身鎮(zhèn)痛藥物

2.1阿片受體類

阿片類藥物應用在大型手術小兒的手術以后鎮(zhèn)痛已經(jīng)得到一致的認可。在監(jiān)護之下，以每小時10～30 ug/kg的劑量靜注嗎啡能夠起到良好的鎮(zhèn)痛作用，其不良反應相對較少［5］。1～7 d以內的新生兒，嗎啡的清除率是年長嬰兒的1/3，藥物半衰期延長接近1.7倍。30 d以上的足月嬰兒其嗎啡清除率與1～7歲的小兒較為接近，在給藥方式方面，相對于靜脈分次給藥，病人自控鎮(zhèn)痛應用在5歲以上的小兒得以廣泛應用［6］。在小兒自控手術以后鎮(zhèn)痛當中，相對于比較高的背景劑量，第一個24 h較低背景劑量的嗎啡是非常有效的，并且使其睡眠形式得到明顯改善，進而使其發(fā)生不良反應的幾率明顯降低［7］。

近年來相關臨床研究人員大部分將注意力集中在阿片類藥物的不良反應預防方面。對于小兒自控鎮(zhèn)痛，在臨床手術以后采取預防性的止吐劑是非常有效等。根據(jù)相關實踐研究表明，氟哌啶醇應用于成年病人的手術以后自控鎮(zhèn)痛能夠有效抑制嘔吐出現(xiàn)，可是對于患兒來說仍然需要深入研究。其他部分止吐藥物或者更加適當?shù)倪x擇，在麻醉誘導單次采取diyrazine可以使發(fā)生嘔吐的幾率明顯減少。托吡西隆屬于一種長效的5-經(jīng)基色胺-3受體拮抗劑可以使手術以后發(fā)生嘔吐的幾率明顯降低。因此，可以表明阿片類藥物屬于一類相對較為有效的鎮(zhèn)痛藥物，可是也會出現(xiàn)部分不良反應。復合使用藥物則能夠在達到充分鎮(zhèn)痛的同時，使阿片類藥物使用劑量明顯減少，進而使其發(fā)生不良反應的幾率明顯減少［8］。

2.2非甾體抗炎藥物

其在控制兒童輕度以及中度疼痛當中是非常關鍵的。非甾體抗炎藥物與局部神經(jīng)組織共同應用在手術以后鎮(zhèn)痛是較為有效等。另外，非甾體抗炎藥物還經(jīng)常被應用在手術以后鎮(zhèn)痛，可是在一定程度上減少阿片類藥物使用劑量，根據(jù)相關實踐研究表明，復合非甾體抗炎藥物，能夠降低阿片藥使用劑量大30%～40%。在這一前提之下降低其相關不良反應。非甾體抗炎藥物聯(lián)合撲熱息痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于分別單一采取這2種藥物的效果。非甾體抗炎藥物應該避免應用在6個月以下的小兒，以及脫水低血容量、凝血功能紊亂以及肝腎功能衰竭的兒童。根據(jù)相關實踐研究表明［9］，非甾體抗炎藥物最為常見的不良反應就是出血，其次才是肺肝腎不良反應。

2.3撲熱息痛

撲熱息痛在臨床當中屬于一種常見的解熱鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛以及解熱作用是利用環(huán)氧化酶-3抑制下丘腦前列腺素的合成而實現(xiàn)的，撲熱息痛還能夠減少P物質介導的疼痛感覺增敏。撲熱息痛的鎮(zhèn)痛效能相對較為有限，存在一定劑量的相關性，可是當達到一定程度以后就會使藥物使用劑量明顯增加，其鎮(zhèn)痛以及解熱作用均不會明顯增強，根據(jù)相關實踐研究表明，撲熱息痛的血漿濃度在10 ug/mL以下的時候，一般不會出現(xiàn)任何鎮(zhèn)痛作用?？诜约爸蹦c給藥是撲熱息痛應用在患兒最為常用的給藥方式，90 mg/（kg·d）被認為是安全的最大給藥劑量，新生兒推薦劑量為60 mg/（kg·d）。單一撲熱息痛只能夠應用于輕度疼痛的控制，與非甾體抗炎藥或者阿片類藥物并用，能夠應用在大部分中度疼痛的鎮(zhèn)痛。

3　局部鎮(zhèn)痛藥物

3.1局麻鎮(zhèn)痛安全性

局麻能夠起到良好的手術以后鎮(zhèn)痛作用，并且能夠降低兒童手術以后的應激反應。局部鎮(zhèn)痛相對較為安全，并發(fā)癥較低，根據(jù)相關實踐研究表明［10］，首先確定患兒局麻的安全劑量指南，在1項含有24 000小兒局麻阻滯的前瞻性研究當中并發(fā)癥發(fā)生率為0.9/1 000，同時并發(fā)癥全部為暫時性等，當中50%為麻醉儀器不適宜所致。小兒局麻鎮(zhèn)痛最為常見的問題就是神經(jīng)阻滯建立失敗或者阻滯維持時間相對較短。

3.2局麻的選擇

對于在局部麻醉藥物的選擇上，主要包括左旋布比卡因以及羅哌卡因所替代，這主要是因為大量的臨床數(shù)據(jù)證實這兩種麻醉藥物的全身毒性較低以及運動神經(jīng)阻滯較弱的特點，更加適用于手術以后鎮(zhèn)痛。另外，這兩種藥物可以提供相同的手術以后鎮(zhèn)痛效果，同時其臨床手術以后早期運動神經(jīng)阻滯相對于布比卡因更弱，其兩種藥物之間無顯著差異。

3.3局部鎮(zhèn)痛給藥方式

局麻藥物進行手術以后鎮(zhèn)痛有很多種方法。局部麻醉藥凝膠應用在包皮環(huán)切手術部位以及局麻藥物滴定或者浸潤在較小開放創(chuàng)口均是較為簡便而安全的鎮(zhèn)痛方式。另外，還有持續(xù)性周圍神經(jīng)阻滯技術，對于小兒手術以后的各個神經(jīng)放置持續(xù)導管技術已經(jīng)逐漸流行起來。傷口局部灌注局麻藥物對于骨骼抑制的供骨部位的鎮(zhèn)痛是非常明顯的，同時還可以持續(xù)性周圍神經(jīng)阻滯技術。相對于前述的簡易局部鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果良好，時間較長，局部麻醉藥物使用劑量較少，局部麻醉藥物血漿濃度較低，波動幅度相對較小，從而使局部麻醉藥物相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

4　結語

在胎兒時期脊髓以及腦就已經(jīng)形成傷害性刺激神經(jīng)束髓鞘，在胎兒的脊髓背角能夠檢測到P物質和受體。嬰幼兒在臨床手術以后對疼痛刺激的內分泌反應要比成年人強3～5倍。從胎兒時期開始，人類感知疼痛的末梢、中樞以及傳導系統(tǒng)就已經(jīng)具備功能。新生兒時期已經(jīng)存在一個完整的痛覺傳導通路，可以感知疼痛，對傷害性刺激有著明顯的應激反應。因此，對患兒而言，臨床手術以后疼痛也許是其一生當中經(jīng)歷過最為嚴重的疼痛，嚴重的甚至還會對其心理的健康發(fā)展帶來巨大影響。因為醫(yī)療條件的限制或對于小兒手術以后疼痛控制認知的不足，當前國內對小兒手術以后的疼痛管理以及控制還是遠遠不夠。實際而言，對于小兒來說，無論其年齡大小，或者并存其他疾病，在手術以后對于中度或者重度疼痛全部應該采取安全有效的鎮(zhèn)痛方式。多個階段、多種途徑以及多種藥物聯(lián)合應用的模式鎮(zhèn)痛將成為小兒臨床手術以后鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展方向。

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On the Status of Postoperative Pain in Children

JI Mei-hua
The Children's Hospital of Zhenzhou City，Zhengzhou，Henan Province，454003 China

Nowadays，with the in-depth study on children's pain mechanisms and pain dangers of growing awareness，child clinical pain after surgery has caused clinical researchers are highly valued.In addition，increasingly sophisticated，widespread application of new analgesic drugs，pain management philosophy of the new reform and continuous improvement of analgesia pain evaluation system，so that children in clinical analgesia after surgery achieved a certain level of development，but still can not to achieve the most ideal level.A plurality of stages，a variety of ways and a variety of modes of analgesic drug combination will become the future development direction of pediatric clinical surgery analgesic techniques.

Children；Pain；Postoperative；Pain mechanisms；Pain assessment

R72

A

1672-5654（2015）10（c）-0096-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.30.096

2015-07-20）

姬美華（1983.10-），女，河南焦作人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：小兒麻醉與鎮(zhèn)痛，鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科。