張　竣　蔡德芳　閆若玉　呂天虎

等級醫(yī)院創(chuàng)建過程中質(zhì)量持續(xù)改進的做法和體會

張竣蔡德芳閆若玉呂天虎

【摘要】目的 將新三甲醫(yī)院創(chuàng)建當做規(guī)范醫(yī)院管理、強化內(nèi)涵建設、提升醫(yī)療質(zhì)量、改善服務水平的重要契機，把貫徹執(zhí)行標準貫穿到常態(tài)工作中、持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量管理。方法 PDCA持續(xù)改進。結(jié)果 通過三年的持續(xù)改進，醫(yī)院運行效率呈現(xiàn)良性循環(huán)，數(shù)量指標、質(zhì)量指標、效率指標升降有序。結(jié)論 扎實開展等級醫(yī)院創(chuàng)建，推進條款運行進入常態(tài)化、長期化，對持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量具有重要作用。

【關鍵詞】等級醫(yī)院；創(chuàng)建；醫(yī)院質(zhì)量；持續(xù)改進

Objective In the process of preparing grade level assessment， standardized hospital management，enhance the quality of medical care， improve service levels． And taking standard of grade level assessment as normal work，continuous improving hospital quality． Methods Application of PDCA for continued improvement． Results After three years quality improvement，operating efficiency improved，and the number of indicators， quality indicators，efficiency indicators improved． Conclusion Taking grade level assessment seriously and taking standard of grade level assessment as normal work are very important for continued improving hospital quality．

【Key words】 Grade hospital，Establishment，Hospital quality，Continued improvement

2011年創(chuàng)建新三甲醫(yī)院的工作啟動，玉溪市人民醫(yī)院將新三甲醫(yī)院創(chuàng)建當做規(guī)范醫(yī)院管理、強化內(nèi)涵建設、提升醫(yī)療質(zhì)量、改善服務水平的重要契機，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、管理、服務、績效”［1］開展工作，將三甲醫(yī)院標準作為提高醫(yī)院科學化和規(guī)范化管理水平的最好指引，努力把貫徹執(zhí)行標準貫穿到常態(tài)工作中、體現(xiàn)到日常診療行為中，推進持續(xù)整改有機融入到醫(yī)院日常管理與業(yè)務工作中。

1　質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進

醫(yī)院質(zhì)量體系包含組織結(jié)構(gòu)、過程管理和終末質(zhì)量管理。

1.1 質(zhì)量體系的組織結(jié)構(gòu)

采取三級管理層次：決策層是質(zhì)量與安全委員會所管轄的各分委員會，在院長領導下從醫(yī)院戰(zhàn)略的高度研究確定質(zhì)量安全管理的總體目標和指導思想?？刂茖佑舍t(yī)療質(zhì)量總監(jiān)、信息總監(jiān)及相關職能部門組成，按其職責履行本部門質(zhì)量與安全管理任務，制定并組織實施計劃與考核方案，對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查指導、評估。執(zhí)行層為各科室質(zhì)量與安全管理小組，負責制定科室方案及自查，規(guī)范科室人員醫(yī)療行為。為持續(xù)提高執(zhí)行層的質(zhì)量控制，2013年建立醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，每月發(fā)送“醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)包”至臨床科室，促進科室質(zhì)量與安全管理小組以科學數(shù)據(jù)為依據(jù)，對存在問題作出原因分析，制定整改措施。

1.2 質(zhì)量體系的過程管理

注重基礎質(zhì)量管理，每年把“三基”培訓考核作為主要工作常抓不懈；注重過程管理，在以院長為首的醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會統(tǒng)領下，各分委員會結(jié)合職責，分兵把口，采用多種方式進行常態(tài)質(zhì)量控制與考核；注重過程監(jiān)管，以制度落實為根基，以綜合目標管理為抓手，完善了信息化實時監(jiān)控、職能部門實地督察，隨時在線督促落實“三位一體”的過程監(jiān)管機制。

1.2.1 HIS系統(tǒng)對運行病歷實時監(jiān)管的持續(xù)改進 通過HIS系統(tǒng)對運行病歷進行實時監(jiān)管，抗菌藥物使用、輸血、危急值管理等均在動態(tài)的監(jiān)管中得以規(guī)范。同時，職能部門就患者權(quán)益保護、重點部門之間的交接等關鍵環(huán)節(jié)進行督查，發(fā)現(xiàn)問題可通過信息系統(tǒng)或書面直接反饋意見，督促落實整改。

1.2.2 辦公自動化系統(tǒng)進行不良事件上報的持續(xù)改進 運用工作流監(jiān)控不良事件處理進展，及時提醒，實現(xiàn)管理環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)性和有序性，及時發(fā)現(xiàn)隱患并處理，避免或盡量減輕對患者造成的損傷。

1.2.3 醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)進行感控管理的持續(xù)改進 通過采集信息系統(tǒng)中的醫(yī)院感染監(jiān)測相關數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)院感染病例、高危因素、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、新發(fā)醫(yī)院感染等的預警情況，實現(xiàn)對患者從入院到出院全過程在線監(jiān)測，臨床一線共同參與醫(yī)院感染診斷與防控，成效突出。

1.3 質(zhì)量體系的終末質(zhì)量控制

終末質(zhì)量控制，主要抓好病案終末質(zhì)量控制、質(zhì)量安全指標考核分析與講評、績效管理、滿意度調(diào)查等關鍵點。

2　患者安全目標實施中的持續(xù)改進

2.1 患者安全目標管理的導入

2008年開始全院啟動“患者安全目標”管理活動，中國醫(yī)院協(xié)會《2008年患者安全目標》人手一冊，按照要求廣泛開展全員參與的患者安全目標管理活動。使新的安全文化、安全理念在我院得以形成，全員安全意識得到提高、安全管理措施得以實施、醫(yī)院管理年活動取得效果。

2.2 患者安全目標管理的持續(xù)改進

創(chuàng)建新三甲醫(yī)院過程中，患者安全目標各項措施的落實及效果在原有基礎上得以持續(xù)改進，患者安全管理得到再深化。醫(yī)院進一步健全了管理制度，完善醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療安全隱患等預警報告制度并強化管理，加強制度執(zhí)行監(jiān)管力度。確定每年5月、10月開展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心”的質(zhì)量安全月活動，設立醫(yī)療安全保證金制度，進行全員醫(yī)療安全教育、核心制度和患者安全目標的再學習再落實再督查、開展醫(yī)療文書書寫培訓及競賽等活動；制定《醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，開展對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的督查。針對《2014-2015年患者安全目標》2條新增條款，一是按計劃開展全員急救技能培訓，加強演練；二是關注工作負荷對患者安全的影響，加強醫(yī)務人員配置；醫(yī)護人員實行彈性排班制，并根據(jù)醫(yī)院實際調(diào)整工作時制；舒緩職工壓力，開展登山健步走、千人廣播操，開設健康工作室，著力改善職工工作環(huán)境和膳食條件。

3　執(zhí)行《等級醫(yī)院評審標準》的持續(xù)改進

3.1 《等級醫(yī)院評審標準》的導入

醫(yī)院于2011年啟動新三甲創(chuàng)建，（1）是由分管院領導牽頭，各部門積極開展自查自評工作，并針對存在的問題及時整改和完善；（2）是成立醫(yī)院等級評審督導組，深入科室進行督導檢查，掌握各項工作動態(tài)及進程；（3）是制定三甲創(chuàng)建工作各類人員職責，就《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》進行責任分解，并建立聯(lián)絡員制度；（4）是健全規(guī)章制度，新增管理制度百余項，建立和修訂流程291項，編制40余冊管理叢書；（5）是全院上下采取多種形式、多層次反復認真組織學習《評審細則》，努力掌握精神，吃透標準，自查自評，持續(xù)整改。

3.2 條款運行的持續(xù)改進

伴隨持續(xù)整改的深入，醫(yī)院將持續(xù)鞏固標準條款納入了院科兩級工作計劃，除開展骨干培訓、模擬追蹤檢查、內(nèi)審等專項工作，還將條款納入日常質(zhì)控體系，將PDCA等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具融入日常管理工作中，使條款的運行進入常態(tài)化、長期化狀態(tài)，三甲創(chuàng)建與持續(xù)整改有機融入醫(yī)院日常管理與業(yè)務工作中。

4　醫(yī)院日常運行、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標的持續(xù)改進

4.1 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標運行的持續(xù)改進

我院于2009年引進DRGs評價方法，對2007～2009年的病案首頁數(shù)據(jù)庫進行評估及測評。2010年至今每月利用DRGs分組器對首頁數(shù)據(jù)庫進行DRGs分組，并測算DRGs指標，將測算出的DRGs指標應用于醫(yī)院管理、科室管理、醫(yī)療產(chǎn)出績效評價，將質(zhì)量安全管理與薪酬改革有機結(jié)合，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理“宏觀有設計、微觀能落地”。以DRGs為抓手，所采取一系列的干預措施行之有效，2014年1～10月與2009年相比：DRGs組數(shù)增加85組，CMI值增加0.08，平均住院日縮短3.63 d，時間消耗指數(shù)降低0.28，費用消耗指數(shù)增加0.03，低風險死亡率下降0.006 5%，醫(yī)院運行效率呈現(xiàn)良性循環(huán)。

4.2 護理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標運行的持續(xù)改進

結(jié)合護理重點專科建設與優(yōu)質(zhì)護理工作，改革護理服務模式及護士管理方式，著重解決護士怎么“做”和怎么“管”的問題；通過引入“人本位醫(yī)療護理”模式強化護理內(nèi)涵，提升患者滿意度；實施全垂直護理管理調(diào)動護士積極性，促進了護士在及時發(fā)現(xiàn)病情變化、減少并發(fā)癥、加速康復方面的作用發(fā)揮［2］。用好指標考核指揮棒的同時，還通過完善護理質(zhì)量控制體系、全面追蹤護理質(zhì)量、鼓勵不良事件上報、護理質(zhì)量講評、激勵創(chuàng)新等，持續(xù)改善護理質(zhì)量，提高護理內(nèi)涵［3］。

4.3 醫(yī)技管理指標運行的持續(xù)改進

對醫(yī)技科室的人均工作量、人均總價值數(shù)、成本費用率、百元固定資產(chǎn)產(chǎn)出、醫(yī)師人均月均結(jié)余等效率指標進行考核，并對質(zhì)量指標和服務指標進行抽查。為持續(xù)提升醫(yī)技系統(tǒng)效率指標，針對B超、婦產(chǎn)彩超檢查患者多、排隊預約時間較長等問題，增加影像診斷醫(yī)師、試行“維持存量、激勵增量”的個性化績效分配方案，執(zhí)行彈性排班、錯時排班。整改后，實現(xiàn)腹部B超當天報告、婦產(chǎn)B超預約＜3 d的目標，9月檢查人次增幅達19%。

5　全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進

5.1 持續(xù)推進全員、全程、全面的質(zhì)量管理

為持續(xù)改進全面質(zhì)量管理，調(diào)動院科兩級管理自律積極性，以品管圈為抓手，2013年開展了首屆品管圈競賽活動，24個科室開展了34個品管圈。清華大學主辦的首屆全國醫(yī)院品管圈大賽決賽，我院選送的“彩粒圈”獲優(yōu)秀獎，“源源圈”“新悅?cè)Α鲍@入圍獎。為建立長效的全面質(zhì)量管理機制，充分調(diào)動員工廣泛參與，樹立“小品管、大質(zhì)量”理念，2013年9月醫(yī)院再次組織第二屆品管圈競賽，共開展39個品管圈。通過全院自動自發(fā)地進行PDCA，科室發(fā)現(xiàn)及解決質(zhì)量問題的方式方法也在增加，從臨床一線到行政后勤職工，都努力在平凡的工作中不斷尋找靈感，以質(zhì)量開發(fā)、質(zhì)量創(chuàng)新改進質(zhì)量，將各種小創(chuàng)新、小發(fā)明應用到了臨床，以更好地服務患者、改進質(zhì)量，在持續(xù)改進中讓患者更安全、讓診療更便捷、讓康復更迅速、讓管理更精益、讓工作更高效［4］。

5.2 持續(xù)強化質(zhì)量支持體系

5.2.1 持續(xù)改善信息支持體系 通過新建容災機房提升系統(tǒng)安全等級、機房電源改造、標識規(guī)范、智能監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)、系統(tǒng)升級流程規(guī)范、虛擬技術(shù)應用等系列措施，信息系統(tǒng)對質(zhì)量體系的支持持續(xù)改善，功能更加細化，從基本運營數(shù)據(jù)支持延伸到質(zhì)量、安全、效率支持，擴展到手術(shù)麻醉、預住院、會診、紙質(zhì)病案影像化、醫(yī)療業(yè)務運行狀況推送等［5］。

5.2.2 持續(xù)改善行政后勤服務體系 持續(xù)開展“限時辦結(jié)服務承諾”，制定185項限時辦結(jié)服務承諾，實行首問首接責任制，明確19個科室的77個責任人。

6　結(jié)語

醫(yī)院于2013年6月作為云南省三級甲等綜合醫(yī)院的代表接受國家衛(wèi)計委帶教評審，獲得好評；2014年12月接受云南省衛(wèi)計委專家組復審，持續(xù)改進較有成效，醫(yī)院運行效率呈現(xiàn)良性循環(huán)，數(shù)量指標、質(zhì)量指標、效率指標升降有序。

伴隨持續(xù)整改的進程，醫(yī)院逐步體會和認識到，新三甲標準是提高醫(yī)院科學化和規(guī)范化管理水平的最好指引，貫徹執(zhí)行標準應作為年年月月的常態(tài)工作，將三甲標準要求貫穿于日常管理工作中［6］，體現(xiàn)在醫(yī)護人員的日常診療行為中，應使三甲創(chuàng)建與持續(xù)整改有機融入醫(yī)院日常管理與業(yè)務工作中。

參考文獻

［1］ 中國醫(yī)院協(xié)會． 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）［S］． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011．

［2］ 蔡德芳，李海燕，童云枚，等． 應用FOCUS-PDCA程序持續(xù)改進窒息不良事件［J］． 護理學報，2014，21（10）：23-26．

［3］ 蔡德芳，李長瓊，段紅靜，等． 新三甲評審中護理達標做法和體會［J］． 當代護士，2013（11）：174-176．

［4］ 卓德保． 持續(xù)質(zhì)量改進及其策略比較和選擇［J］． 上海師范大學學報：哲學社會科學版，2010，39（6）：45-51．

［5］ 王翠喬． 追蹤方法學與醫(yī)院等級評審［J］． 中國衛(wèi)生標準管理，2014，5（11）：107-108．

［6］ 夏磊，丁晶宏，張欣，等． 以醫(yī)院評審為契機構(gòu)建基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體［J］． 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20（5）：35-37．

Practice and Experience of Quality Improvement in Grade Level Assessment

ZHANG Jun CAI Defang YAN Ruoyu LV Tianhu People’s Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，China

【Abstract】

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）32-0025-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．018

作者單位：653100 玉溪市人民醫(yī)院質(zhì)量管理委員會

通訊作者：閆若玉，E-mail：yry8072@163．com