王穎

[摘要] 目的 探討多模式鎮(zhèn)痛及護理干預對髖關節(jié)置換術的影響。 方法 選擇60例實施髖關節(jié)置換術的患者作為研究對象，隨機分為兩組，各30例。觀察組實施多模式鎮(zhèn)痛及護理干預，對照組實施術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，比較兩組術后不同時間點的靜息痛和活動痛情況、圍術期鎮(zhèn)痛治療的相關并發(fā)癥發(fā)生率、術后1 d的各應激指標。 結(jié)果 觀察組術后6、12、24、48 h的靜息痛和活動痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組圍術期惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹脹腹痛的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后1 d的體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 對髖關節(jié)置換術實施多模式術后鎮(zhèn)痛護理，能較好地緩解術后疼痛，減少應激反應和鎮(zhèn)痛期間并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞] 髖關節(jié)置換術；多模式鎮(zhèn)痛；護理

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0128-03

髖關節(jié)置換術術后的疼痛主要是因為手術切口及手術操作的直接和間接影響，導致局部神經(jīng)末梢應激性增加，進而釋放大量炎性物質(zhì)（如前列腺素類物質(zhì)及P物質(zhì)等），導致局部血管擴張，血管通透性增加，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)的敏化[1]，這常常引起患者術后的抑郁、焦慮甚至恐懼，從而加重了機體的應激反應，導致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，血中兒茶酚胺類物質(zhì)增加后直接導致機體痛域降低，出現(xiàn)痛覺敏感性增高[2]。本研究對所有患者均實施術后多模式鎮(zhèn)痛，并探討護理干預方法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年5月本院骨科收治的60例需要實施全髖置換術者作為研究對象，隨機分為兩組，各30例。觀察組中男12例，女18例；年齡60～85歲，平均（71.4±3.4）歲；手術原因：外傷者21例，病理性股骨頭壞死者9例；受損部位：左側(cè)7例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。對照組中男10例，女20例；年齡60～86歲，平均（71.5±3.5）歲；手術原因：外傷者23例，病理性股骨頭壞死者7例；受損部位：左側(cè)9例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例。兩組的性別、年齡、手術原因及受損部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，其中對照組采用術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，主要由麻醉醫(yī)師指導，患者進行自主控制鎮(zhèn)痛。觀察組實施多模式鎮(zhèn)痛及護理干預，具體內(nèi)容如下。①對護理人員進行多模式鎮(zhèn)痛知識的培訓，讓其了解并掌握關于術后疼痛的評估方法，進行正確評估。②根據(jù)患者對疼痛的不同耐受程度，進行個體化干預。簽署手術同意書后，針對術后疼痛對患者的危害、鎮(zhèn)痛藥物的使用知識及術后疼痛的評估方法對患者進行健康宣教，使患者正確地面對術后疼痛，解除患者對術后使用鎮(zhèn)痛藥物的思想顧慮，并學會正確的表達術后疼痛。③建議患者家屬加強對患者的鼓勵和支持，提高其應對術后疼痛的信心。通過為患者播放輕音樂、按摩等方法減輕其心理壓力，并與患者進行一些愉快的交談，達到緩解患者緊張和焦慮情緒的目的。④術前1 d晚上，加強對患者的巡視，了解患者心理狀態(tài)，傾聽患者心聲，尤其是對高度緊張而影響睡眠者，應報告醫(yī)師，必要時使用鎮(zhèn)靜安眠藥物處理，以確?；颊咝g前夜的充足睡眠，從而減輕術前不必要的應激反應。⑤為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通、光線柔和、溫度和濕度與人體適合。⑥對于超前鎮(zhèn)痛，以口服藥物為主，需向患者解釋該治療的目的是提高痛閾，減少疼痛敏化概率。術后一般采用靜脈給藥或硬膜外給藥方式，應根據(jù)術后使用鎮(zhèn)痛泵的類型，告知患者操作方法，注意觀察使用過程中患者生命體征的變化情況，預防和避免惡心、嘔吐而引起反流誤吸甚至窒息等嚴重并發(fā)癥。⑦在實施多模式鎮(zhèn)痛的同時，亦不能忽視心理護理、物理治療的護理（如冷敷、熱敷、按摩和電療等），并在術后為患者患肢選擇合適的體位等。

1.3 觀察指標

比較兩組術后不同時間點的靜息痛和活動痛情況、圍術期鎮(zhèn)痛治療的相關并發(fā)癥發(fā)生率、術后1 d的各應激指標。

1.4 判斷標準

靜息痛即患肢靜息狀態(tài)時的疼痛，活動痛即患肢運動狀態(tài)下的疼痛，疼痛評估均使用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行，采用數(shù)字評估法，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，>“8”分為“差”，由患者自行進行評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析， 計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點靜息痛VAS評分的比較

觀察組術后6 、12 、24 、48 h的靜息痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組不同時間點靜息痛VAS評分的比較（分，x±s）

2.2 兩組不同時間點活動痛VAS評分的比較

觀察組術后6 、12 、24 、48 h的活動痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間點活動痛VAS評分的比較（分，x±s）

2.3 兩組圍術期鎮(zhèn)痛治療相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組圍術期發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹脹腹痛的比率顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術期鎮(zhèn)痛治療相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]endprint

2.4 兩組術后1 d各應激指標的比較

觀察組術后1 d體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組術后1 d各應激指標的比較（x±s）

3 討論

人工髖關節(jié)置換可以有效地緩解患者的關節(jié)疼痛，恢復患者的關節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，但是該手術創(chuàng)傷大[3]，且大多數(shù)實施該手術的患者為老年人，因此術后恢復慢，一旦因疼痛刺激而長期臥床勢必增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，這嚴重影響了患者的術后康復及手術效果[4]。最理想的術后鎮(zhèn)痛應該是僅通過切口局部神經(jīng)的阻滯而不影響機體其他部位的功能，從而獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且在整個鎮(zhèn)痛處理過程中幾乎無并發(fā)癥發(fā)生[5]。隨著對疼痛機制的深入認識，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人體疼痛由多靶點機制所致，故單一的鎮(zhèn)痛藥物往往難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果[6]，而且隨著單一鎮(zhèn)痛藥物使用劑量的加大，其不良反應甚至毒副作用也隨之增多和加劇。髖關節(jié)置換術患者年齡一般較大，多合并各種內(nèi)科疾病，且隨著機體功能的下降，易出現(xiàn)藥物的蓄積，進而增加用藥風險。目前提出的多模式鎮(zhèn)痛主要有靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛、局部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、口服藥物鎮(zhèn)痛以及局部使用鎮(zhèn)痛藥物處理等多種形式，其目的均是為了提高患者痛閾，增加鎮(zhèn)痛治療的安全性和有效性，減少鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類受體激動劑的成癮性、依賴性等副作用[7]。

本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的一個主要方面，首先強調(diào)在治療時間上進行術前預防性超前鎮(zhèn)痛，同時在術后有效防止因痛域降低而出現(xiàn)的痛覺敏感發(fā)生。臨床在使用多模式鎮(zhèn)痛時，建議將手術應激導致的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)興奮的整個過程均納入實施鎮(zhèn)痛處理的范圍，進行護理干預，這可以更好地抑制外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向敏化，有效地阻斷了中樞神經(jīng)對于疼痛刺激的重塑[8]。針對靜息痛和活動痛進行的評估顯示，觀察組術后6、12、24、48 h的靜息痛和活動痛VAS評分顯著低于對照組，因此對于人工髖關節(jié)置換患者，術后有效鎮(zhèn)痛能促進患者順利完成康復計劃，最終保證關節(jié)功能恢復，從而獲得了理想的手術效果[9]。針對圍術期鎮(zhèn)痛的相關并發(fā)癥，本研究顯示，觀察組圍術期發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹脹腹痛的概率顯著低于對照組。在本研究藥物的使用上，術前1 d囑咐患者口服COX-2抑制劑（如塞來昔布），在術前晚停用口服藥物，告知患者使用術后靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，教會患者處理術后疼痛的方法[10]，通過使用專業(yè)化的圍術期多模式鎮(zhèn)痛護理管理，讓患者積極主動地配合醫(yī)師治療，并注重護理健康教育在疼痛管理中的應用，使用超前鎮(zhèn)痛處理，以提高患者痛閾[11]，最終達到減輕患者術后疼痛的目的[12]，減少了鎮(zhèn)痛治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率[13]。在應激反應處理方面，觀察組術后1 d的體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平均顯著低于對照組，提示觀察組的機體應激水平低于對照組，這與觀察組疼痛程度較輕存在一定相關性。

綜上所述，對髖關節(jié)置換術實施多模式術后鎮(zhèn)痛護理，能較好地緩解患者的術后疼痛，減少應激反應和鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-09-05 本文編輯：祁海文）endprint