王鳳琴,張豐年,盛文偉,吳吉梅

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇淮安 223300;2.江蘇省淮安市婦幼保健醫(yī)院科教科 223002)

會陰切開與非切開分娩法的對比研究*

王鳳琴1,張豐年1,盛文偉1,吳吉梅2△

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇淮安 223300;2.江蘇省淮安市婦幼保健醫(yī)院科教科 223002)

目的探討無保護(hù)會陰分娩法應(yīng)用過程中的會陰處理及其對會陰結(jié)局的影響?方法 對2012年7月1日到2013年2月1日,在淮安市第一人民醫(yī)院產(chǎn)房分娩的701例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析,依分娩方法的不同分為兩組,常規(guī)會陰切開法493例(常規(guī)組),無保護(hù)會陰法208例(無保護(hù)組)?并對兩組會陰結(jié)局進(jìn)行對比分析?結(jié)果無保護(hù)組會陰結(jié)局明顯優(yōu)于常規(guī)組,但無保護(hù)組仍有50例需要行產(chǎn)時會陰切開術(shù),48例分娩過程中需行托肛保護(hù)?結(jié)論無保護(hù)會陰分娩法不是絕對放棄會陰保護(hù),在特定的情況下必須 進(jìn)行干預(yù)?

分娩;會陰切開術(shù);會陰干預(yù)

會陰損傷是指源于分娩過程中的會陰切開或自發(fā)裂傷造成的生殖器區(qū)域的任何創(chuàng)傷,損傷會造成產(chǎn)后的短期和長期不良影響,短期影響包括產(chǎn)后出血?會陰傷口的縫合及產(chǎn)后康復(fù)延遲[1],長期影響包括盆底肌群功能減弱造成的不良影響,如大小便失禁?性交疼痛和會陰疼痛[2-4]?主要相關(guān)因素有產(chǎn)鉗助產(chǎn)?第二產(chǎn)程延長?高齡初產(chǎn)?產(chǎn)力過強(qiáng)?巨大兒及枕后位[5-10]?在我國明令禁止重度會陰損傷(含肛門裂傷)病例的發(fā)生?會陰切開術(shù)是最常見的產(chǎn)科會陰保護(hù)手術(shù),可有效避免嚴(yán)重的會陰?肛門括約肌損傷和減低嬰兒的分娩創(chuàng)傷[3],但會陰切開術(shù)也會帶來一定的會陰損傷?為有效解決此問題,近年很多學(xué)者推薦采用無保護(hù)會陰分娩法(非切開分娩法),但對在此法應(yīng)用過程中是否行會陰保護(hù),理解不一,為了解該方法實(shí)施過程中的會陰保護(hù)效果,作者對淮安市第一人民醫(yī)院的701例資料進(jìn)行了對比分析研究?現(xiàn)報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年7月1日到2013年2月1日,淮安市第一人民醫(yī)院產(chǎn)房701名順產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究,采用回顧性的調(diào)查方式,查閱病例資料并進(jìn)行記錄?其中采用常規(guī)會陰切開法493例(常規(guī)組),采用無保護(hù)會陰法208例(無保護(hù)組),并對無保護(hù)組分娩中50例會陰切開者及48例托肛保護(hù)者資料進(jìn)行重點(diǎn)收集?無保護(hù)組及常規(guī)組中位年齡分別為25歲(20～43歲)和26歲(19～42歲);中位孕周數(shù)均為39周(33～41?34～40周)?兩組產(chǎn)婦資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有可比性?

1.2 方法 無保護(hù)會陰分娩法:宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力,不予腹部加壓,不予人為擴(kuò)張產(chǎn)道,不做會陰按摩,不向內(nèi)上頂托會陰?會陰后聯(lián)合緊張時開始控制胎頭娩出速度,以每次宮縮時胎頭直徑增大不超過1cm為宜,宮縮間隙時可用醫(yī)用石蠟油潤滑產(chǎn)道,不要刻意協(xié)助胎頭仰伸,根據(jù)產(chǎn)力情況,指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間歇期或?qū)m縮期緩慢娩出胎頭,等待下次宮縮再娩肩?常規(guī)會陰切開分娩法:宮口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,胎頭著冠會陰膨隆時行會陰切開并用右手大魚際肌向內(nèi)上頂托會陰體,左手向前下府屈胎頭,協(xié)助仰伸,順勢復(fù)位外旋轉(zhuǎn),下壓前肩,上托后肩,松開右手,娩出胎兒?分娩方法的選用原則:采用常規(guī)會陰切開分娩法的產(chǎn)婦原則上在胎頭著冠會陰膨隆時行會陰切開術(shù);采用無保護(hù)會陰分娩法的產(chǎn)婦在應(yīng)用前述無保護(hù)會陰分娩方法過程中,需全程監(jiān)測母嬰情況,在有明顯的會陰切開指征出現(xiàn)時行會陰切開術(shù),預(yù)測可能產(chǎn)生嚴(yán)重會陰裂傷時行托肛保護(hù)?采用回顧性的調(diào)查方式,通過查閱病例資料進(jìn)行比較分析?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用±s表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)程時間及新生兒結(jié)局 無保護(hù)組在第1?2產(chǎn)程時間?新生兒結(jié)局(出生體質(zhì)量?新生兒Apgar評分及轉(zhuǎn)科)與常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),在產(chǎn)時出血量?縫合材料用量及住院時間明顯少于常規(guī)組(P0.01),見表1?

2.2 兩組會陰結(jié)局 無保護(hù)組的會陰切開率明顯低于常規(guī)組(P0.01),會陰完整率明顯高于常規(guī)組(P0.01),但無保護(hù)組的Ⅰ度裂傷增加(χ2=15.765,P0.01),Ⅱ度及以上裂傷與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表2?

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒情況

表2 兩組產(chǎn)婦會陰結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

3.1 會陰切開 國外上世紀(jì)70年代以前陰道分娩產(chǎn)婦常規(guī)行會陰切開術(shù),Hartmann等[3]報道常規(guī)會陰切開率50%～95%,80年代后期,限制性會陰切開方案得到認(rèn)可,自90年代后國外會陰切開率明顯下降至10%～45%[3],自2010年無保護(hù)會陰分娩法在我國推廣應(yīng)用,但對無保護(hù)會陰分娩法的概念及性質(zhì)的認(rèn)識有很大差異,出現(xiàn)過分強(qiáng)調(diào)會陰的不保護(hù)?從本文資料中可以發(fā)現(xiàn),無保護(hù)會陰分娩法分娩過程中仍有50例需行產(chǎn)時會陰切開術(shù),其中,著冠前37例,著冠后13例,切開率為24.04%,無保護(hù)會陰分娩法只是降低會陰切開率,而不能杜絕會陰切開病例的出現(xiàn);無保護(hù)會陰分娩法仍有部分產(chǎn)婦行托肛保護(hù),同樣說明無保護(hù)會陰分娩法可以減低會陰切開率,但不能完全放棄托肛保護(hù)對預(yù)防肛門裂傷的關(guān)鍵作用?

3.2 會陰撕裂 本研究資料中,無保護(hù)組與常規(guī)組數(shù)據(jù)如下:會陰完 整 率 (31.25%vs.15.8%)?總 裂 傷 率 (47.59%vs.29.61%)?Ⅰ度裂傷(39.90%vs.24.95%),均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.01)?Ⅱ度裂傷有所增加但未見差異,兩組均未見嚴(yán)重裂傷病例,這與國外學(xué)者報道有較大差異,可能與中國禁止重度裂傷出現(xiàn)的制度有關(guān)[9,11-12]?無保護(hù)組中切口延伸病例比例較常規(guī)組高?由于裂傷率的提高及切口容易延伸,因此在實(shí)施無保護(hù)分娩過程中,不能過分強(qiáng)調(diào)對產(chǎn)程的不干預(yù),產(chǎn)程中有異常情況時,應(yīng)予以及時處理;作者強(qiáng)調(diào)無保護(hù)會陰分娩法中仍應(yīng)合理應(yīng)用產(chǎn)時會陰切開術(shù)和托肛保護(hù),但要嚴(yán)格掌握指征?國外學(xué)者報道分娩過程中肛門括約肌裂傷發(fā)生率初產(chǎn)婦3%,經(jīng)產(chǎn)婦0.8%[13],常采用指導(dǎo)產(chǎn)婦緩慢用力和控制胎頭娩出速度減低其發(fā)生率[14-15],肛門裂傷造成產(chǎn)婦大便失禁,及性功能障礙[16]?本組無保護(hù)會陰分娩法需托肛保護(hù)的48例中未見嚴(yán)重裂傷(傷及肛門)病例,說明托肛保護(hù)在無保護(hù)會陰分娩過程中在出現(xiàn)異常情況時對會陰及肛門刮約肌有關(guān)鍵的保護(hù)作用?

3.3 無保護(hù)分娩法實(shí)施過程中的注意事項(xiàng) 本文資料顯示無保護(hù)組50例產(chǎn)時行會陰切開術(shù)中,大部分胎頭著冠前評估有會陰切開指征,在胎頭著冠會陰膨隆時行會陰切開術(shù),在會陰后聯(lián)合緊張時按傳統(tǒng)方法向內(nèi)上托住會陰體,按分娩機(jī)娩出胎兒?部分產(chǎn)婦在采用無保護(hù)會陰法分娩過程中,在胎頭著冠5 cm以上,出現(xiàn)會陰體皮膚菲薄或正中撕裂達(dá)1cm以上,可能造成嚴(yán)重會陰裂傷時,采用右手向上向前托住肛門,囑產(chǎn)婦在宮縮間隙期用力,緩慢娩出胎兒?因此,在應(yīng)用無保護(hù)會陰分娩法時,胎頭著冠前必須對產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行評估,會陰切開指征包括產(chǎn)婦不良會陰狀況?妊娠并發(fā)癥,胎兒的異常情況如早產(chǎn)?巨大兒?宮內(nèi)窘迫及異常胎方位;拔露后監(jiān)測有胎兒宮內(nèi)窘迫?第二產(chǎn)程延長傾向時行會陰切開術(shù),如有嚴(yán)重會陰損傷風(fēng)險,則及時行托肛保護(hù)?

無保護(hù)會陰分娩法強(qiáng)調(diào)最大限度地減少產(chǎn)時會陰干預(yù),實(shí)為一種自然分娩法?本方法更強(qiáng)調(diào)盡可能減少在產(chǎn)程中人為干預(yù)的理念,而非絕對放棄保護(hù),在明顯的產(chǎn)婦及新生兒指征出現(xiàn)時,仍應(yīng)采取會陰切開或托肛保護(hù)等措施?

[1]Johanson R.Perineal massage for prevention of perineal trauma in childbirth[J].Lancet,2000,355(920):250-251.

[2] Aasheim V,Nilsen AB,Lukasse M,et al.Perineal techniques during the second stage of Labour for reducing perineal trauma[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,7(12):CD006672.

[3] Hartmann K,Viswanathan M,Palmieri R,et al.Outcomes of routine episiotomy:a systematic review[J].JAMA,2005,293(17):2141-2148.

[4] Carroli G,Mignini L.Episiotomy for vaginal birth[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,21(1):CD000081.

[5] Gottvall K,Allebeck P,Ekéus C.Risk factors for anal sphincter tears:the importance of maternal position at birth[J].BJOG,2007,114(10):1266-1272.

[6] Dahl C,Kjolhede P.Obstetric anal sphincter rupture in older primiparous women:a case-control study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006(85):1252-1258.

[7] Prager M,Andersson KL,Stephansson OA,et al.The incidence of obstetric anal sphincter rupture in primiparous women:a comparison between two European delivery settings[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2008,87(2):209-215.

[8] Lowder.Risk factors for primary and subsequent anal sphincter lacerations:a comparison of cohorts by parity and prior mode of delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(3):348.

[9] Groutz A,Hasson J,Wengier A,et al.Third-and fourthdegree perineal tears:prevalence and risk factors in the third millennium[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204(4):213-216.

[10]Rognant S,Benoist G,Creveuil C,et al.Obstetrical situations with a high risk of anal sphincter laceration in vacuum-assisted deliveries[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91(7):862-868.

[11]De Leeuw JW,Struijk PC,Vierhout ME,et al.Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery[J].BJOG,2001,108(4):383-387.

[12]Landy HJ,Laughon SK,Bailit JL,et al.Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery[J].Obstet Gynecol,2011(117):627-635.

[13]Harkin R,Fitzpatrick M,O′Connell PR,et al.Anal sphincter disruption at vaginal delivery:is recurrence predictable?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,109(2):149-152.

[14]Hals E,Oian P,Pirhonen T,et al.A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears[J].Obstet Gynecol,2010,116(4):901-908.

[15]Laine K,Pirhonen T,Rolland R,et al.Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1053-1057.

[16]Signorello LB,Harlow BL,Chekos AK,et al.Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma:a retrospective cohort study of primiparous women[J].Am J Obstet Gynecol,2001,184(5):881-888.

R719

C

1671-8348(2015)16-2252-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.033

* 基金項(xiàng)目:江蘇省淮安市科技支撐計(jì)劃(HAG2013053)?

王鳳琴(1966-),主管護(hù)師,本科,主要從事婦產(chǎn)科工作和研究?△

,Tel:1377035983;E-mail:sww13511556595@126.com?

2014-11-10

2015-02-20)

?臨床研究?