楊正春，冉素真，沈紅霞，魏 俊，張 焜，黃澤君

（1.重慶市婦幼保健院超聲科 400013；2.重慶市腫瘤研究所超聲科 400030）

近年來(lái)，國(guó)外報(bào)道早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，美國(guó)發(fā)生率為12%～13%，歐洲等其他發(fā)達(dá)國(guó)家為5%～9%[1]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)及治療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，同時(shí)早產(chǎn)兒并發(fā)癥的預(yù)防及治療也已成為新生兒醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的10%～15%，早產(chǎn)兒發(fā)病率較成熟兒高[2]。當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管左向右分流量大于體循環(huán)的50%時(shí)，可出現(xiàn)肺血流增多、體循環(huán)血流減少，引起體循環(huán)各臟器灌注減少，可能引發(fā)腦室內(nèi)出血[3]、肺水腫[4]、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管及肺發(fā)育不良等[5-6]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。但藥物治療可能對(duì)早產(chǎn)兒的肝功能及腎功能有一定的藥物不良反應(yīng)[6-7]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷通常為超聲心動(dòng)圖結(jié)合臨床癥狀，但到目前為止，仍沒(méi)有預(yù)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉能否自然關(guān)閉的臨床或超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。故若能尋求一種無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、快捷的檢查方法預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管能否早期自然關(guān)閉具有重要的臨床價(jià)值和廣泛的應(yīng)用前景。而超聲心動(dòng)圖檢查具有無(wú)創(chuàng)、快捷的特點(diǎn)，特別適合早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早期診斷。本研究旨在探討早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉超聲參數(shù)預(yù)測(cè)其早期自然關(guān)閉的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年10月至2014年10月出生后24h內(nèi)到重慶市婦幼保健院新生兒科住院首次檢查存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒（孕周小于37周）進(jìn)行前瞻性研究，不包括7d內(nèi)死亡者、合并其他先天性心臟病者（除卵圓孔未閉、三尖瓣生理性反流外）及7d內(nèi)因臨床需要接受藥物治療者或手術(shù)關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療者，共計(jì)110名。分為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組（出生后7d內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管仍開放者）及對(duì)照組（7d內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉者）。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組24例，男11例，女13例，出生孕周為30＋2～36＋6周，平均出生孕周（33.3±1.5）周，體質(zhì)量（2 230.9±325.5）g；對(duì)照組86例，男42例，女44例，出生孕周為30＋2～36＋6周，平均出生孕周（33±1.2）周，體質(zhì)量（2 246.5±306.5）g。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 GE Vividi（美國(guó)GE公司）彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭（型號(hào)：6S；頻率：3.0～7.0MHz）。

1.2.2 檢查時(shí)間及圖像、數(shù)據(jù)采集 出生后24h內(nèi)入院，分別于1、3、7d行超聲心動(dòng)圖檢查。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師使用同一臺(tái)超聲診斷儀完成圖像采集、數(shù)據(jù)的測(cè)量。左心室長(zhǎng)軸切面用M型測(cè)量左心房收縮末期內(nèi)徑（left atrial diameter，LA）、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（aortic root inside diameter，AO）。大動(dòng)脈短軸切面觀察動(dòng)脈導(dǎo)管是否閉合，若未閉合則觀察動(dòng)脈導(dǎo)管分流的方向，測(cè)量彩色血流最細(xì)處寬度并于動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈側(cè)測(cè)量最大左向右分流速度。各超聲參數(shù)均測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉的時(shí)間與例數(shù) 110名早產(chǎn)兒出生后3d及7d內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉率分別為70.9%（78／110）及78.2%（86／110）；未關(guān)閉率分別為29.1%（32／110）及21.8%（24／110），見圖1、2。

圖1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉超聲二維圖像

圖2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉超聲彩色多普勒?qǐng)D像

2.2 首次超聲檢查測(cè)值比較 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組的LA／AO、分流束最細(xì)處寬度均高于對(duì)照組（P＜0.01），最大分流速度低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.3 出生后1d超聲心動(dòng)圖參數(shù)ROC曲線結(jié)果比較 通過(guò)繪制ROC曲線得出動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期自然關(guān)閉LA／AO、分流束導(dǎo)管最細(xì)處寬度及導(dǎo)管最大分流速的最佳臨界點(diǎn)分別為1.32mm、2.56mm及185.5cm／s。其為臨界點(diǎn)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期自然關(guān)閉的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比，見表2。LA／AO的陽(yáng)性似然比及陰性似然比分別為3.46、0.31，即當(dāng)LA／AO＞1.32mm時(shí)，該早產(chǎn)兒來(lái)自動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的可能性是來(lái)自對(duì)照組患兒的3.46倍，當(dāng)LA／AO＜1.32mm時(shí)，該早產(chǎn)兒來(lái)自動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的可能性是來(lái)自對(duì)照組患兒的約0.31倍。分流束最細(xì)處寬度的陽(yáng)性似然比及陰性似然比分別為9.41、0.13，即當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑大于2.56mm時(shí)，該早產(chǎn)兒來(lái)自動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的可能性是來(lái)自對(duì)照組患兒的9.23倍，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑小于2.56mm時(shí)，該早產(chǎn)兒來(lái)自動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的可能性是來(lái)自對(duì)照組患兒的約0.13倍。最大分流速度的陽(yáng)性似然比及陰性似然比分別為5.40、0.23，即當(dāng)最大分流速小于185.5cm／s時(shí)，該早產(chǎn)兒來(lái)自動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的可能性是來(lái)自對(duì)照組患兒的5.40倍，當(dāng)最大分流速大于185.5cm／s時(shí)，該早產(chǎn)兒來(lái)自動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的可能性是來(lái)自對(duì)照組患兒的約0.23倍。

表1 出生后1d兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

表1 出生后1d兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n＝86）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組（n＝24）P LA／AO 1.20±0.08 1.32±0.05 ＜0.01分流束最細(xì)處寬度（mm）2.10±0.40 3.50±0.60 ＜0.01最大分流速度（cm／s）216.36±45.13 178.76±43.25＜0.05

表2 出生后1d兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)ROC曲線結(jié)果比較

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管是連接于主肺動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈之間的通道[9]，在胎兒時(shí)期是血液循環(huán)的主要通道。胎兒時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管呈持續(xù)開放狀態(tài)是多種因素作用的結(jié)果，最主要的因素是花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素（prosta glandin，PG）E2與PGI2及氧分壓低的作用[10]。新生兒較胎兒期氧分壓突然增加，抑制平滑肌鉀離子通道，導(dǎo)致鈣離子流入，引起動(dòng)脈導(dǎo)管管壁平滑肌的收縮導(dǎo)致管壁增厚、管腔閉塞。足月兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一般在出生后2d內(nèi)發(fā)生完全性功能性關(guān)閉[10]。而早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌發(fā)育不良，同時(shí)其平滑肌對(duì)氧分壓的反應(yīng)較成熟兒敏感性低，總之，胎齡越小，體質(zhì)量越低，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率越高[11]。本研究中早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管早期未自然關(guān)閉率為21.8%（24／110），與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道一致[2，11]。

早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生率高，但目前國(guó)內(nèi)外尚未見超聲參數(shù)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管早期自然關(guān)閉的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒LA／AO比值動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。究其原因與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起的病理生理學(xué)改變主要是通過(guò)導(dǎo)管引起的分流，分流量的大小與導(dǎo)管的內(nèi)徑及主、肺動(dòng)脈的壓差有關(guān)。由于主動(dòng)脈在收縮期和舒張期的壓力均超過(guò)肺動(dòng)脈壓，因而有連續(xù)不斷的左向右分流的血液通過(guò)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，使肺循環(huán)及左心房、左心室、升主動(dòng)脈的血流量增加，左心負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大[12]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流量大，導(dǎo)致左心負(fù)荷加重，從而導(dǎo)致左心房增大，故LA／AO值大于對(duì)照組。反之，LA／AO值越大，早期自然關(guān)閉的可能性越小。同時(shí)發(fā)現(xiàn)分流束最細(xì)處的寬度動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？赡茉蛴袃煞矫?，一方面由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組動(dòng)脈導(dǎo)管管壁平滑肌發(fā)育不良情況較對(duì)照更明顯導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑更寬，故動(dòng)脈導(dǎo)管管壁收縮力較差[11]，從而導(dǎo)致早期自然關(guān)閉的可能性降低；另一方面由于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑越寬，左向右分流量就越大，這也導(dǎo)致自然關(guān)閉的可能性降低。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組導(dǎo)管最大分流速度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因在于動(dòng)脈導(dǎo)管的自然關(guān)閉與導(dǎo)管的粗細(xì)有關(guān)，根據(jù)流體力學(xué)的原理推測(cè)，導(dǎo)管越粗，兩端壓力差越小，分流流速越低，反之分流流速越快。當(dāng)肺動(dòng)脈壓下降后，分流束通過(guò)收縮的導(dǎo)管受壓將產(chǎn)生一個(gè)左向右的快速分流束，這標(biāo)志導(dǎo)管正處于關(guān)閉狀態(tài)，故對(duì)照組分流速高于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組。此外，在本研究中通過(guò)繪制ROC曲線得出LA／AO、導(dǎo)管最細(xì)處寬度及最大分流速度的最佳臨界點(diǎn)分別為1.32mm、2.56mm及185.5cm／s。并得出相應(yīng)的靈敏度、特異度，并測(cè)算出陽(yáng)性似然比、陰性似然比。其中分流束最細(xì)處的寬度的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比及陰性似然比的試驗(yàn)指標(biāo)最為理想，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。若通過(guò)超聲預(yù)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉的可能性很小，臨床醫(yī)師將需采取干預(yù)措施[13]。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期能否自然關(guān)閉具有重要的參考價(jià)值。

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