薛亞明 金仁順 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，吉林 延吉 133000)

近年來(lái)，腹部疝外科治療開(kāi)展了不少新技術(shù)，大多數(shù)取得了良好的效果。我科應(yīng)用后入路經(jīng)腹膜前修補(bǔ)法治療17例腹股溝雙側(cè)疝患者，臨床效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者為我科自2010年1月至2013年6月收治的雙側(cè)腹股溝疝患者，均為男性，年齡51～82歲，9例雙側(cè)腹股溝斜疝，5例左側(cè)斜疝右側(cè)直疝，3例左側(cè)直疝，右側(cè)斜疝(Ferguson法修補(bǔ)術(shù)后)復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法(1)麻醉及手術(shù)體位:均采用硬膜外麻醉，患者取頭低腳高位(下肢抬高15°)并向術(shù)側(cè)傾斜5°，術(shù)者站術(shù)側(cè)對(duì)面。(2)手術(shù)切口及入路:取下腹部正中縱切口(下起恥骨聯(lián)合上1 cm)，在顯露腹膜外脂肪后即到達(dá)腹膜前間隙(Bogros間隙)?？v行切開(kāi)腹橫筋膜，向恥骨和腹股溝方向分離，顯露腹壁下血管、髂恥束、恥骨梳韌帶和髂血管等結(jié)構(gòu)，并達(dá)內(nèi)環(huán)口、精索、股管及“海氏三角”，在解剖建立腹膜前間隙的過(guò)程中同時(shí)游離疝囊。(3)疝囊的處理:①辨認(rèn)疝囊的位置，認(rèn)清疝囊與腹壁下血管、髂恥束等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系;②將疝內(nèi)容物還納后應(yīng)高位橫斷疝囊而后縫合;③在辨認(rèn)清楚疝囊位置的基礎(chǔ)上，本技術(shù)可較好地處理直疝、斜疝及股疝，處理方法、原則和技術(shù)要點(diǎn)基本與傳統(tǒng)方法相似。(4)植入補(bǔ)片:可根據(jù)需要修剪補(bǔ)片，直視下展平補(bǔ)片，要求補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔缺損，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)越過(guò)中線，下方進(jìn)入恥骨后間隙，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索，為防止網(wǎng)片移位，將補(bǔ)片與髂恥束、恥骨梳韌帶或上方腹橫筋膜切緣縫合1～2針固定。亦可用不可吸收縫線縫閉腹橫筋膜時(shí)，縫1針于補(bǔ)片上。如需放置引流，引流管可置于補(bǔ)片前行閉式引流?？p合肌層和皮膚。

1.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后腹股溝區(qū)置棉墊用腹帶加壓包扎，第2天去除引流和加壓敷料。②鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食及早期下床活動(dòng)。③可預(yù)防使用抗生素。④記錄術(shù)后并發(fā)癥(切口血腫、陰囊水腫、尿潴留、恢復(fù)日常行動(dòng)時(shí)間、術(shù)區(qū)不適感、慢性神經(jīng)痛)發(fā)生例次、復(fù)發(fā)例次及住院時(shí)間，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.4 結(jié)果 均采用持續(xù)硬膜外麻醉，單切口后入路方式，手術(shù)均取得預(yù)期效果，雙側(cè)手術(shù)平均時(shí)間(40±5)min;平均住院時(shí)間(4±2)d。無(wú)術(shù)后切口感染、慢性神經(jīng)痛、術(shù)后尿潴留、手術(shù)區(qū)牽拉痛病例，2例術(shù)后有術(shù)區(qū)不適感，2 d后消失，2例出現(xiàn)輕度陰囊水腫，給予抬高陰囊1 d后消失，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

后入路經(jīng)腹膜前修補(bǔ)法由腹腔鏡經(jīng)腹膜外進(jìn)路的疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來(lái)，但其較腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):可以局麻或硬外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，補(bǔ)片可一次覆蓋腹股溝斜疝、直疝及股疝的缺損區(qū)，手術(shù)費(fèi)用低，術(shù)者不需過(guò)多培訓(xùn)，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及其無(wú)張力修補(bǔ)的共同優(yōu)點(diǎn)。研究者們通過(guò)實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為〔1～5〕:后入路進(jìn)行的腹股溝疝修補(bǔ)比前入路手術(shù)復(fù)發(fā)率更低、并發(fā)癥更少，因其與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比解剖層次單一，補(bǔ)片解剖層面無(wú)神經(jīng)分布，游離腹膜前間隙時(shí)為鈍性撐開(kāi)，無(wú)需解剖腹股溝管，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快?？蓪?duì)腹股溝區(qū)潛在的斜疝、直疝、股疝缺損進(jìn)行一次性整體修補(bǔ)，建立一個(gè)永久性整體防御屏障。

改良Kugel手術(shù)關(guān)鍵在于:(1)正確進(jìn)入腹膜前間隙:Kugel手術(shù)作為一種新興手術(shù)，需要手術(shù)者對(duì)腹股溝區(qū)的解剖相當(dāng)熟悉，是否清晰暴露腹膜前脂肪，準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙，直接關(guān)乎手術(shù)的成敗，腹膜外間隙為疏松結(jié)締組織，極易分離，但在分離腹橫筋膜后層和腹膜時(shí)易分破腹膜，應(yīng)特別注意，可用濕潤(rùn)方紗布套于手指尖鈍性分離或用長(zhǎng)捏柄部等鈍器分離，切忌用銳利器械分離，極易穿破腹膜，造成不必要的麻煩。(2)在腹壁下血管后側(cè)建立腹膜外間隙:腹壁下血管是重要的解剖標(biāo)志，一方面是因?yàn)樗菂^(qū)分腹股溝斜疝、直疝的標(biāo)志性分界線，另一方面因?yàn)楦鼓で伴g隙的分離和補(bǔ)片的放置須在其后方進(jìn)行。(3)確保補(bǔ)片平整放置:根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)腹股溝解剖情況，將經(jīng)裁剪后的補(bǔ)片充分展平，與腹股溝韌帶平行，充分插入腹膜與腹壁之間，覆蓋于整個(gè)肌恥骨孔，完全覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角和股管。(4)預(yù)防切口感染:一旦切口感染，不僅導(dǎo)致疝修補(bǔ)術(shù)失敗，更甚者，感染極易沿皮下筋膜迅速擴(kuò)散，蔓延至?xí)幉?、陰囊、下肢等造成全身炎癥反應(yīng)，膿毒血癥，甚至危及生命，故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，徹底止血，因補(bǔ)片為異物，術(shù)前、術(shù)后注意抗生素的預(yù)防應(yīng)用。改良Kugel手術(shù)適用于成人腹股溝直疝、斜疝、股疝，包括復(fù)雜的巨大疝、滑疝、雙側(cè)疝、多發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等。但在處理絞窄疝、腹股溝區(qū)的腹膜前既往手術(shù)史、18歲以下患者時(shí)應(yīng)慎用或禁用。

此外單切口手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的后進(jìn)路手術(shù)，與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比具有“全腹股溝修補(bǔ)”，可以有效修補(bǔ)腹股溝區(qū)各種類型的疝并可防止腹股溝區(qū)疝的形成，同時(shí)具有微創(chuàng)、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn);就術(shù)后患者滿意程度而言，單切口修補(bǔ)雙側(cè)疝較傳統(tǒng)雙側(cè)切口更易于滿足患者的心理需求。Kugel術(shù)式由腹腔鏡經(jīng)腹膜外進(jìn)路的疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來(lái)，可使患者獲得腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的所有益處，微創(chuàng)、下地時(shí)間短、異物感輕，應(yīng)用硬膜外麻醉，較腹腔鏡所用全麻費(fèi)用低，免于CO2氣腹及其產(chǎn)生的各項(xiàng)并發(fā)癥。

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