郭燦燦　王　丹　黃勤武　段小龍　趙興起　朱廣海

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧　錦州　121001)

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106例老年人殘冠殘根保存與修復(fù)的臨床療效

郭燦燦王丹1黃勤武段小龍趙興起朱廣海1

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121001)

摘要〔〕目的探討老年人殘冠殘根保留與修復(fù)的臨床方法。方法根據(jù)老年人牙體缺損的程度，采用不同的術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。若殘留的牙體組織有足夠的抗力形與固位形，并且損壞未累及牙髓的患牙可直接行樹脂充填術(shù)或嵌體修復(fù)術(shù)；若損壞已累及牙髓需先進(jìn)行完善根管治療后，再行樁核或冠修復(fù)?？v裂后牙鋼絲結(jié)扎后行冠修復(fù)。若為前牙且開髓孔周圍牙體組織完整，根管治療后可直接行纖維樁核修復(fù)。當(dāng)牙體組織大部分缺損，殘留的牙體組織沒有足夠的抗力形與固位形的患牙需先進(jìn)行完善的根管治療后,采用牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)或分根術(shù)予以保留。6 w后可行單冠、固定義齒、可摘局部義齒、固定-可摘聯(lián)合義齒、附著體義齒或覆蓋義齒修復(fù)。老年人重度磨耗的患牙可選擇固定義齒修復(fù)或墊式可摘局部義齒修復(fù)。結(jié)果106例老年殘冠殘根的患者，修復(fù)后觀察6個(gè)月～2年。成功100例、良好5例，失敗1例，成功率為99%。結(jié)論根據(jù)老年人牙體缺損的程度，采用不同的保留術(shù)式和修復(fù)方法，最終可以取得較好的遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞〔〕殘冠殘根；缺損修復(fù)

1大連市口腔醫(yī)院

第一作者：郭燦燦(1988-)，女，碩士，主要從事口腔修復(fù)學(xué)臨床研究。

目前，老年人對于殘冠殘根的保留與修復(fù)越來越重視。臨床上由以牙列缺失為主的修復(fù)方式，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌浞掷脷埞跉埜M(jìn)行牙列缺損修復(fù)為主的方式。本文根據(jù)老年人牙體缺損的程度，采用不同的修復(fù)方式予以保留。經(jīng)6個(gè)月～2年的觀察，取得滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011～2015年大連市口腔醫(yī)院門診部的老年患者106例，年齡60～86歲，中位年齡73歲；其中男48例，女58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙松動(dòng)度≤2度，殘根斷面到牙槽嵴的距離≤3 mm，無嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病(如需手術(shù)無手術(shù)禁忌證)。

1.2治療方法

1.2.1殘冠的保留及修復(fù)方法單純牙釉質(zhì)缺損或達(dá)牙本質(zhì)表層的缺損可采用光固化樹脂或銀汞充填。達(dá)牙本質(zhì)深層未露髓的缺損采用間接蓋髓術(shù)，備洞充填治療〔1〕。具體操作及注意問題：(1)常規(guī)備洞，去除腐質(zhì)，洞緣做短斜面；(2)齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層的窩洞需蓋髓，蓋髓后應(yīng)達(dá)到窩洞底平；(3)酸蝕與涂布黏結(jié)劑：根據(jù)洞形大小和深淺，采用釉質(zhì)酸蝕或牙本質(zhì)酸蝕；(4)樹脂充填：采用分層及斜行充填，每層厚度<2 mm；(5)調(diào)磨咬合高點(diǎn)、拋光。對于缺損已達(dá)牙本質(zhì)的患牙，多采用嵌體修復(fù)。嵌體的材料包括樹脂嵌體、金屬嵌體和瓷嵌體。一般采用瓷嵌體修復(fù)齲壞較大的窩洞,尤其是CEREC 3D CAD/CAM椅旁系統(tǒng)的應(yīng)用。一般步驟如下：(1)備洞：去除腐質(zhì)，消除倒凹及薄壁弱尖，使頜間隙有1.5～2.0 mm，備成箱狀洞形。要求底平、壁直，點(diǎn)線角園鈍，外展6～8度，洞緣不做短斜面?；钏柩澜钁?yīng)墊底。鄰面洞形擴(kuò)展到自潔區(qū)，齦壁制備成90度肩臺，肩臺寬度0.5～1.0 mm。(2)牙體預(yù)備后，激光印模，計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)。完成設(shè)計(jì)后連接機(jī)床，選擇大小顏色合適的瓷塊，染色上釉，加工修復(fù)體，完成試戴。對于前牙美學(xué)修復(fù)，采用回切、上飾面瓷、染色等技術(shù)可以達(dá)到理想的美學(xué)效果〔2〕。(3)選擇配套的黏結(jié)劑：嵌體組織面用氫氟酸酸蝕2 min，沖洗吹干后涂布硅烷劑，吹干，再涂布黏結(jié)劑。預(yù)備體涂布自酸蝕黏結(jié)劑15 s，吹干，黏固，去除多余黏結(jié)劑，光固化40 s。(3)重度磨耗牙：①不伴有牙列缺損的患者。僅有個(gè)別或者部分牙重度磨耗，無牙髓炎癥狀。少量多次的調(diào)磨伸長的對頜牙過陡的牙尖、過銳的邊緣嵴。重度磨耗牙按照單冠的牙體預(yù)備要求進(jìn)行備牙。有牙髓炎癥狀的患牙需先行完善的根管治療，無癥狀后樁核或冠修復(fù)。②伴有牙列缺損的患者。上下頜出現(xiàn)異常的尖窩關(guān)系，引起患者面下1/3降低，嚴(yán)重者可引起顳下頜紊亂疾病，部分患牙可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感癥狀，有的甚至出現(xiàn)牙髓炎的癥狀〔3〕。在必要的牙體、牙周基礎(chǔ)治療后，根據(jù)患者要求及臨床檢查適當(dāng)選擇固定義齒修復(fù)或墊式可摘局部義齒修復(fù)。

固定義齒修復(fù)：根據(jù)垂直距離是否降低以及頜齦距離是否滿足固定修復(fù)分為三種情況，(1)垂直距離正常，頜齦距離足夠行常規(guī)固定修復(fù)，修復(fù)方法同普通固定義齒修復(fù)，但由于老年人牙齦退縮、牙根暴露等特點(diǎn)，固定義齒修復(fù)時(shí)需采用齦上肩臺。(2)垂直距離正常，頜齦距離(2～3 mm)不足行常規(guī)固定義齒修復(fù)，備牙時(shí)少量、多次調(diào)磨對合牙過銳的牙尖或邊緣嵴，患牙可以通過增加固位形或行牙冠延長術(shù)增加牙冠的高度。(3)垂直距離減小，頜齦距離不足，需升高垂直距離，增加患牙的頜齦高度，即進(jìn)行咬合重建后再行固定義齒修復(fù)。咬合重建多采用合墊式可摘局部義齒。利用息止合位時(shí)的垂直距離作為預(yù)重建的垂直距離制作過渡塑料合墊式可摘義齒。讓患者試戴3～6個(gè)月，在此期間追蹤隨訪，不斷測定垂直距離的變化，若出現(xiàn)異常，調(diào)整至最合適的位置〔4〕?；颊咦杂X舒適，無明顯異常。穩(wěn)定后制作最終固定修復(fù)體。

墊式可摘局部義齒修復(fù)：根據(jù)牙齒磨耗的程度、息止合間隙的大小、合曲線形狀及缺牙位置和部位，在制作好的模型上制作診斷蠟型，用蠟片做咬合記錄初步確定合位和垂直距離，轉(zhuǎn)移至合架上，完成暫時(shí)性合墊的制作。將合墊在患者口內(nèi)試戴1～3個(gè)月，至患者感覺舒適，咀嚼有力，顳下頜關(guān)節(jié)癥狀消失或有所改善，以此合位為永久性合重建修復(fù)的參考。根據(jù)暫時(shí)性修復(fù)時(shí)所確定的垂直距離制作永久性修復(fù)體。按照可摘局部義齒設(shè)計(jì)的原則，患者口腔內(nèi)牙列缺失的情況，利用套筒冠、磁性附著體、鑄造合面等方式，設(shè)計(jì)合墊式義齒或墊式覆蓋義齒。對于下頜磨牙冠部分缺損至齦緣或齦下，X線片顯示根分叉病變Ⅲ°或Ⅳ°，伴髓室底穿通，牙根有1/2以上牙槽骨支持且無明顯松動(dòng)的患牙可采取分根術(shù)予以保留?；佳佬g(shù)前應(yīng)行完善的根管治療和相應(yīng)的牙周基礎(chǔ)治療，術(shù)中刮除根分叉病變區(qū)組織，6 w后合理修復(fù)牙冠。后牙縱裂,患牙已經(jīng)過完善的根管治療，未及時(shí)冠修復(fù)。如患牙無叩痛或叩痛不明顯，X線顯示：根尖區(qū)組織未見異常 根據(jù)縱裂的程度和部位，采用不同的術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。(1)冠部缺損較小，在縱裂牙的兩側(cè)制備有倒凹的鳩尾形，利用充填物的嵌合力固定縱裂牙；(2)冠部缺損較大宜行冠內(nèi)固定的患牙，根管治療后，利用根管釘或固位釘分別固位于縱裂牙兩側(cè)的根管內(nèi)或牙體內(nèi)，后期行全冠修復(fù)；(3)冠部缺損較大不宜行冠內(nèi)固定的患牙，先去除裂縫中的充填物和異物，3%過氧化氫和生理鹽水沖洗干凈。再在患牙的頰舌面近1/3部分預(yù)備一長約5 mm、深2～3 mm的裂溝，在裂溝的兩端鉆一小孔，使頰舌面貫通并穿過髓腔。用不銹鋼絲做環(huán)形結(jié)扎固定，鋼絲接頭放在頰舌溝內(nèi)，然后光固化樹脂充填頰舌溝。髓室底裂縫用玻璃離子封閉。按單冠牙體預(yù)備的方式行牙體預(yù)備，暫時(shí)冠修復(fù)，4 w后無異常行永久修復(fù)。(6)前牙死髓牙，開髓孔周圍有完整的牙體組織，完善根管治療后，可直接行纖維樹脂樁核修復(fù)。由于前牙僅行使咬切功能，全冠的牙體組織磨削量較大，使牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)進(jìn)一步喪失，因此，采用纖維樹脂樁核修復(fù)的方式來增加患牙的抗力。

1.2.2殘根的保留及修復(fù)方法(1)若殘根斷面位于齦上，且具有至少2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，經(jīng)完善根管治療后，再行樁核修復(fù)，后期行冠修復(fù)。(2)若殘根斷面位于齦下(斷面距牙槽嵴的距離≤3 mm)或平齦或者殘根斷面位于齦上但不具有2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。根據(jù)殘根斷面的位置、牙根的長度、牙周膜生物學(xué)寬度選擇齦切術(shù)、牙冠延長術(shù)或正畸牽引術(shù)保留患牙。齦切術(shù)多采用高頻電刀切除覆蓋在殘根斷面上的牙齦，使充分暴露殘根斷面，或使殘根具有2 mm健康的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。齦切術(shù)后需觀察2 w再行樁核修復(fù)。牙冠延長術(shù)是根據(jù)生物學(xué)寬度的原理〔5〕，暴露位于齦下的殘根部分，改善臨床牙冠過短、磨耗過度、不良修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度導(dǎo)致的牙齦紅腫等問題。近年來采用改良牙冠延長術(shù)即牙根改形結(jié)合少量去骨的術(shù)式，增加了復(fù)雜殘冠殘根保留的機(jī)會。選擇牙冠延長術(shù)需觀察6 w之后，再行樁核修復(fù)，后期單冠、連冠、固定-可摘聯(lián)合義齒、附著體，覆蓋義齒等修復(fù)。

1.2.3利用殘根殘冠行覆蓋義齒或各類附著體進(jìn)行修復(fù)對于缺牙區(qū)大，余留牙根多的病例，多采用磁性附著體固位的覆蓋義齒或可摘局部義齒。如設(shè)計(jì)為覆蓋義齒，單頜一般選用2～3個(gè)磁性附著體固位，分散于牙槽嵴的兩側(cè)。如設(shè)計(jì)為可摘局部義齒，可利用口內(nèi)的余留牙采用附著體及卡環(huán)共同固位的方式。對于缺損區(qū)不大的雙側(cè)游離缺損或單雙側(cè)非游離缺損，多采用栓道式、按扣式或磁性附著體固位的固定-可摘式局部

義齒。要求基牙健康無松動(dòng)，頜齦距離>6 mm，已經(jīng)過完善的根管治療，牙周組織健康。對于牙周病伴牙列缺損、缺牙區(qū)牙槽嵴條件差的病例，臨床醫(yī)生多采用套筒冠義齒修復(fù)〔6〕。套筒冠義齒不僅可以修復(fù)缺失牙恢復(fù)其咀嚼功能外，還有利于余留牙牙周組織的健康，對松動(dòng)牙起到牙周夾板固定的作用，進(jìn)一步控制牙周病的發(fā)展。所利用的覆蓋義齒基牙修復(fù)前需做完善的根管治療和相應(yīng)的牙周基礎(chǔ)治療。利用殘根殘冠制作覆蓋義齒的優(yōu)點(diǎn)如下：(1)保留牙根作為覆蓋義齒的基牙，提高義齒的固位和支持；(2)保留牙根有利于維持牙槽骨的高度，(3)保留牙周本體感受器的作用，有利于患者更好的恢復(fù)咀嚼功能；(4)制作覆蓋義齒時(shí)，需降低臨床冠的高度，從而改善基牙的冠根比例，提高對基牙的保健作用；(5)保留牙根提高義齒功能；(6)保留部分余留牙，不僅能提供固位，對患者心理也是很大安慰〔7〕。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成功修復(fù)后患牙無自覺癥狀，固位邊緣密合，咬合功能恢復(fù)，修復(fù)體邊緣未見牙齦退縮及紅腫，X線牙片示無牙槽骨的進(jìn)一步吸收，或原牙周及根尖周組織病變有愈合；良好：修復(fù)后患牙無自覺癥狀，固位邊緣密合，咬合功能基本恢復(fù)，可見輕微的修復(fù)體邊緣牙齦炎癥反應(yīng)，X線牙片示牙槽骨有進(jìn)一步吸收但不明顯；失?。盒迯?fù)后患牙不適，修復(fù)體脫落或折裂，咀嚼疼痛，患者出現(xiàn)牙髓炎或根尖周炎的癥狀，X線牙片示牙槽骨吸收較快，根尖病變無好轉(zhuǎn)或擴(kuò)大。

2結(jié)果

106例老年殘根殘冠的患者，修復(fù)后觀察6個(gè)月～2年。成功100例(6個(gè)月32例，1年37例，2年317例)、良好5例(1年2例，2年3例)、失敗1例(2年)，成功率為99%。根據(jù)老年人牙體缺損的程度，采用不同的保留方式和修復(fù)方法，最終可以取得較好的遠(yuǎn)期效果。

3討論

失敗病歷1例，75歲，男性，上頜為可摘局部義齒修復(fù)，下頜僅余留33、43殘冠，伸長，松動(dòng)Ⅰ～Ⅱ度，要求修復(fù)下頜缺失牙齒。方法：利用33、43，在其上做磁性附著體，下頜制作磁性附著體的覆蓋義齒。修復(fù)前完成33、43的根管治療及相應(yīng)的牙周基礎(chǔ)治療。2年后33磁性附著體脫落及出現(xiàn)附著體周圍炎。失敗原因：治療前殘冠33條件不佳，松動(dòng)度<Ⅱ度，根長9 mm，患者的依從性差，刷牙不好，未做到定期復(fù)查，口腔保健意識差。措施：重新粘固銜鐵，對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

做好老年人口腔衛(wèi)生教育工作意義重大，口腔的衛(wèi)生條件可直接影響修復(fù)質(zhì)量。一般采用如下方法：(1)醫(yī)護(hù)人員共同做好老年患者的衛(wèi)生宣教，根據(jù)每個(gè)患者牙齒缺失及牙周情況，在口頭宣教基礎(chǔ)上，發(fā)放相應(yīng)的宣傳單；(2)定期組織健康大講堂，針對患者感興趣的內(nèi)容進(jìn)行宣教；(3)讓每個(gè)老年患者做到定期潔牙，做到早晚刷牙的同時(shí)，學(xué)會使用牙間隙刷及牙線；(4)建議患者使用適合的牙膏。告知患者各類牙膏的特點(diǎn)，如含氟牙膏對老年人的根冠齲都具有防齲作用〔8〕，中草藥牙膏對牙周健康具有保健作用等。

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〔2015-02-18修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：王丹(1970-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事口腔修復(fù)學(xué)臨床研究。

中圖分類號〔〕R783.4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6206-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.099