張麗書 張柏秋 鄭昌盛

(吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林 長春 130062)

原發(fā)性肝癌(HCC)破裂出血HCC嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為5% ～26%〔1〕，死亡率高達33% ～67%〔2〕，占 HCC 患者死亡率的9% ～10%〔3〕，急性行肝動脈栓塞術(shù)(TAE)可以有效搶救患者生命，延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量。本文對我院近年收治的HCC破裂出血患者行急診TAE搶救的臨床效果進行評價。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年1月至2012年12月11例診斷為HCC破裂出血患者行TAE(TACE)介入治療患者的資料。其中男7例，女4例，年齡59～83歲;平均68.8歲，臨床表現(xiàn)突發(fā)腹痛、惡心、腹脹、腹膜刺激癥、腹穿抽出不凝血、低血壓甚至休克等。術(shù)前經(jīng)急診CT檢查，診斷明確。

1.2 藥品、器械及治療方法 在常規(guī)支持療法(臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、輸血輸液、抗休克)的同時，用2%利多卡因局部麻醉后采用Selding氏技術(shù)，穿刺右股動脈，穿刺成功后引入5F-RH導(dǎo)管先后行肝總動脈或肝動脈行數(shù)字減影血管造影(DSA)，觀察腫瘤供血動脈，再選擇置入肝固有動脈或肝左右動脈(含副肝動脈2例起源于腸系膜上動脈)再次進行DSA進一步明確腫瘤供血動脈及出血動脈。用微導(dǎo)管超選進入靶動脈后經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒(直徑560～710μm)栓塞較小的出血動脈，再用直徑較大的明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈直至DSA造影證實出血完全停止或腫瘤染色基本消失。部分病例(6例肝功較好者)在使用明膠海綿栓塞前先給予奧沙利鉑、吡柔比星及適量碘化油進行化療栓塞，再行明膠海綿栓塞即TAE。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分型和血管造影表現(xiàn) 肝右葉8例，左葉3例，均為巨塊型，直徑6～19 cm，8例腫塊局限性凸出于肝被膜表面。DSA表現(xiàn)為肝動脈明顯增粗扭曲，腫瘤血供豐富，腫瘤染色明顯。8例可見明顯造影劑外溢現(xiàn)象。2例有動靜脈瘺征象。

2.2 療效觀察 全組病例經(jīng)急診TAE后出血均立刻得到控制，腫瘤血管均完全栓塞，瘤區(qū)碘油沉積良好，本組11例患者均經(jīng)TAE治療成功止血，無住院期間死亡者。術(shù)后1個月生存率100%(11例)，3個月生存率90.9%(10例)，術(shù)后6個月生存率54.5(6例)，1年生存率36.4%(4例)。

3 討論

HCC一旦發(fā)生破裂出血往往嚴(yán)重危及生命，不及時采取有效的治療措施病死率極高。在TAE介入治療開展之前，HCC破裂出血經(jīng)保守治療未能控制者主要依靠開腹手術(shù)止血(腫瘤部分切除、肝動脈結(jié)扎、紗布壓迫止血)。但由于患者絕大多數(shù)伴有肝硬化、腫瘤破裂出血、麻醉及手術(shù)本身均可進一步加重肝臟損害。常常發(fā)生出血被控制，術(shù)后患者卻出現(xiàn)黃疸及腹水，最終患者因肝腎功能衰竭而死亡。姚曉平等〔4〕報道HCC破裂出血52例，急診手術(shù)39例，術(shù)后僅10例(25.6%)存活超過7個月。Cherqui等〔5〕報道，急診肝切除可有效控制肝癌破裂出血，住院期間死亡率28.5% ～54.5%，肝動脈結(jié)扎的有效率為68.1% ～100%，住院期間死亡率為67.2% ～76.6%。

文獻〔6〕報道，HCC破裂出血的機制可能與下列因素有關(guān):(1)腫瘤的邊緣性:腫塊位于肝臟邊緣，缺乏正常肝組織的覆蓋，輕微的外力作用或各種原因?qū)е碌母箖?nèi)壓突然升高(如劇烈咳嗽、嘔吐)即可發(fā)生破裂出血。本組8例(72.7%)腫塊位于肝臟邊緣。(2)巨塊型:腫瘤較大，瘤體生長迅速發(fā)生缺血性壞死，腫瘤內(nèi)壓力突然升高易導(dǎo)致腫瘤破裂出血。本組病例均為巨塊型。(3)腫瘤壓迫或同時侵犯肝靜脈和(或)門靜脈，或形成動靜脈瘺，肝靜脈或門靜脈壓力增高導(dǎo)致易于破裂出血。本組有2例動靜脈瘺形成。

HCC破裂出血的治療方法應(yīng)首選急診TAE，在積極的支持療法(臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、輸血輸液、抗休克)的同時經(jīng)股動脈途徑插管行肝動脈DSA，通過DSA明確腫瘤供血動脈及出血動脈。栓塞劑應(yīng)首選明膠海綿顆粒，根據(jù)患者肝功能狀況決定是否行TAE，化療藥物和碘化油使用的劑量宜減量。由于肝癌破裂出血以微動脈灑血型、毛細(xì)血管滲血型多見，應(yīng)用碘油乳劑可以栓塞微血管，能有效防止早期側(cè)支血管的形成及其所致的再出血。筆者經(jīng)驗認(rèn)為應(yīng)用1/2常規(guī)劑量碘油和1/3常規(guī)劑量的化療藥物制成乳劑栓塞血管末梢，同時用明膠海綿顆粒栓塞破裂動脈血管，術(shù)后患者反應(yīng)輕、效果好，能獲得止血和治療原發(fā)性腫瘤的雙重效果。超選擇性插管盡量使用微導(dǎo)管進行靶血管栓塞，盡可能保護正常肝組織。

1 Chen WK，Chang YT，Chung YT，et al．outcomes of emergency treatment in ruptured hepatocecl ular carcinoma in the ED〔J〕．Am J Emerg Med，2005;23(6):730-6.

2 Yoshida H ，Ond M，Tajiri T，et al，Treatment of Sponteneors rupture of hepatocellular carcinoma〔J〕．Hepatogastroenterology，1999;46(28):2451-3.

3 孟 環(huán).急診介入治療肝癌破裂出血〔J〕．臨床醫(yī)學(xué)，2008;28(12):82-3.

4 姚曉平，吳孟超.原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂的外科治療(附39例分析)〔J〕．普外臨床，2007;6(4):358-9.

5 Cherqui D，Pani SY，Rotman N，et al Emergency liver resection for spontaneous rupture of hepatocelluar carcinoma conplicating cirrhosis〔J〕．Br JSurg，2013;80(6):747-9.

6 辜 斌，魏小英，況圣佳，等.急診肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血〔J〕．介入放射學(xué)雜志，2007;16(7):489-90.