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老年鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

張素霞胡青

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410011)

關(guān)鍵詞〔〕鮑曼不動(dòng)桿菌；酒精；呼吸機(jī)

第一作者：張素霞(1986-)，女，碩士，護(hù)師，主要從事老年學(xué)研究。

鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)為革蘭陰性細(xì)菌，屬于條件致病菌，具有強(qiáng)大的獲得耐藥性，在體外能長(zhǎng)時(shí)間存活，很容易通過克隆進(jìn)行細(xì)菌的傳播，已被列為我國(guó)臨床上最重要的“超級(jí)細(xì)菌”〔1〕。由于抗生素的過度應(yīng)用，Ab在臨床上的檢出率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，由1997年的3.89%增長(zhǎng)至2007年的7.26%〔2〕。Ab占不動(dòng)桿菌的比率也由2010年86.8%增長(zhǎng)至2011年的88.6%〔3,4〕?；贏b的強(qiáng)大耐藥性和高檢出率，了解其感染的危險(xiǎn)因素具有極其重要的臨床價(jià)值。本文就Ab感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述。

1患者自身因素

1.1增齡Ab感染以老年患者居多，且隨年齡的增加，檢出率越高〔5〕。張兵華等〔6〕研究顯示高齡(≥80歲)住院患者Ab多重耐藥菌的檢出率和感染率高于老年(60～79歲)患者；年齡(≥60歲)患者感染率高于年齡(<60歲)的患者〔7〕。

1.2基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病為Ab感染的危險(xiǎn)因素之一〔8〕。由于疾病因素導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低等，都為細(xì)菌入侵創(chuàng)造了條件。研究顯示Ab感染患者最主要的基礎(chǔ)疾病為血液病、惡性腫瘤、發(fā)紺型先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔9〕。其中惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病患者Ab的感染率超過20%，心臟疾病患者的感染率較低為6%〔10〕。研究顯示Ab感染性肺炎與格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)評(píng)分低、低白蛋白血癥和病程中發(fā)生休克具有相關(guān)性，且后兩者提示患者預(yù)后不良〔11,12〕。曾經(jīng)過搶救病情危重的患者,感染Ab的危險(xiǎn)性是未經(jīng)過搶救病情較輕患者的19.18倍〔13〕。因此要預(yù)防Ab感染首先要治療患者的基礎(chǔ)性疾病并做好日常生活護(hù)理、增強(qiáng)基礎(chǔ)抵抗力，從根本上杜絕感染的發(fā)生。

2治療因素

2.1侵入性操作侵入性操作破壞患者自身正常的黏膜屏障，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造良好的機(jī)會(huì)，成為肺部Ab感染的重要危險(xiǎn)因素之一〔14〕，且Ab定植的發(fā)生率與侵入性操作時(shí)間呈正比。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者85%接受過負(fù)壓吸引、留置胃管、胸腔引流等操作，幾乎所有的患者接受過導(dǎo)尿。Baran等〔14〕經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸營(yíng)養(yǎng)為感染Ab的危險(xiǎn)因素。Baran等〔14,15〕發(fā)現(xiàn)手術(shù)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)為亞胺培南耐藥Ab感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。魯朝學(xué)等〔16〕對(duì)126例多重耐藥Ab患者進(jìn)行調(diào)查分析顯示70.63%有侵入性操作史。

2.2住院時(shí)間0.5%～7.5%健康者的皮膚攜帶Ab，20%住院患者的皮膚攜帶Ab〔8，17〕，因此患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染概率越大〔18〕。蔣國(guó)欽〔19〕選取522例入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者作為研究對(duì)象，對(duì)其一般資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間長(zhǎng)的患者發(fā)生Ab定植的危險(xiǎn)性較大，OR值為1.410，提示長(zhǎng)時(shí)間入住ICU增加Ab感染定植的概率，這與Towner〔20〕的研究一致。ICU 患者以患有嚴(yán)重疾病、年齡偏大者居多，其中60歲以上的占65%左右〔18〕。

2.3呼吸機(jī)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用時(shí)間與Ab感染呈正相關(guān)，使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的概率越大。陳軍喜等〔11〕將Ab感染患者77例列為觀察組，同期未發(fā)生感染的患者391例為對(duì)照組，研究顯示觀察組機(jī)械通氣>7 d為22.1%，對(duì)照組為3.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在ICU呼吸機(jī)的使用頻率為100%，使患者的呼吸屏障作用消失，患者易感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，且耐藥的Ab引起的VAP病死率最高。

2.4藥物的應(yīng)用藥物的不合理使用會(huì)增加Ab感染機(jī)會(huì)，尤其是激素類藥物和抗生素類藥物。金麗等〔21〕采用病例對(duì)照研究探討Ab醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，感染組為確診的Ab感染患者54例，對(duì)照組為同人群中條件匹配的未感染者54例，Logistic多因素分析表明：糖皮質(zhì)激素的使用(OR=2.751)、未遵循降階梯治療(OR=0.420)，提示糖皮質(zhì)激素的使用和未遵循降階治療為Ab感染的危險(xiǎn)因素。

周朝陽等〔22〕調(diào)查389例患者，根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為VAP組和非VAP組，VAP組聯(lián)用2種以上抗生素的患者為45.5%,非VAP組為13.7%(χ2=45.758，P=0.02)，有顯著性差異。費(fèi)東生等〔23〕采用回顧性研究顯示，檢測(cè)出Ab前14d內(nèi)接受碳青霉烯類抗生素治療≥7d，是耐碳青霉烯類抗生素Ab所致中心靜脈插管相關(guān)性血運(yùn)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Türkogln等〔24〕調(diào)查Gazi大學(xué)附屬醫(yī)院的201例患者，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與不缺乏組感染率分別為25%和10%，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏為Ab感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致感染增加。賴智雙〔10〕經(jīng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析顯示：Ab感染保護(hù)性因素包括水溶性維生素和脂溶性維生素，且兩種維生素聯(lián)合使用效果更優(yōu)。

3酒精

酒精會(huì)破壞人體正常的免疫反應(yīng)：吞噬細(xì)菌、殺滅細(xì)菌及細(xì)胞因子的分泌功能。Asplund等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)酒精通過類巨噬細(xì)胞系J774.16破壞巨噬細(xì)胞抵御細(xì)菌的能力。因此患者長(zhǎng)期飲酒會(huì)減弱巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅Ab的能力，且酗酒者感染Ab導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎死亡率>50%〔26〕。

4環(huán)境因素

4.1醫(yī)務(wù)人員Ab感染是患者內(nèi)、外環(huán)境等多種因素相互作用所導(dǎo)致的。由于治療需要，醫(yī)護(hù)人員與患者頻繁接觸，醫(yī)護(hù)人員成為Ab的傳播途徑之一，尤其是醫(yī)護(hù)人員的手。王莉等〔27〕對(duì)ICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)從醫(yī)務(wù)人員的手上分離到Ab。

4.2醫(yī)院物品Ab對(duì)紫外線、濕熱、化學(xué)消毒劑有很強(qiáng)的抵抗力，醫(yī)院環(huán)境消毒不嚴(yán)格會(huì)造成細(xì)菌的傳播，成為Ab感染的危險(xiǎn)因素。徐春華等〔28〕對(duì)ICU連續(xù)發(fā)生的3例Ab感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者的衣被、呼吸機(jī)表面、病房?jī)?nèi)環(huán)境中檢測(cè)出46株Ab，檢出率為23.35%。我國(guó)學(xué)者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在空調(diào)過濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)Ab 1株，在水龍頭、 治療車、 床頭柜、 霧化器管道、 呼吸機(jī)管道和呼吸機(jī)操作屏等部位均發(fā)現(xiàn)Ab〔27,29〕。

5心理因素

臨床疾病均有不同程度的心理因素參與，劉春燕〔30〕對(duì)心內(nèi)科和呼吸內(nèi)科的196例老年患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)156例患者存在不同程度的負(fù)性心理問題。負(fù)性情緒或促使垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素增多,皮質(zhì)類固醇激素分泌過多,以此來抑制免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致患者自身抵抗力下降，成為Ab感染的危險(xiǎn)因素。綜上，Ab感染受諸多因素的影響，除去年齡因素，其他因素均為可干預(yù)因素。早期認(rèn)識(shí)Ab感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防感染、減少治療痛苦、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

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〔2014-11-15修回〕

(編輯張慧)

通訊作者：胡青(1979-)，女，在讀碩士，主管護(hù)師，主要從事外周靜脈炎的相關(guān)研究。

中圖分類號(hào)〔〕R379.9〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6929-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.130