老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進展

張偉強祁寶昌鄧鵬飛陳登山楊田野孫大輝

(吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；鎖定鋼板；股骨近端髓內釘；聯(lián)合交鎖髓內系統(tǒng)；全髖關節(jié)置換

中圖分類號〔〕R6〔

通訊作者：孫大輝(1971-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要從事骨盆骨折、四肢復雜骨折及微創(chuàng)技術研究。

第一作者：張偉強(1987-)，男，在讀碩士，主要從事四肢骨折及關節(jié)內骨折研究。

股骨粗隆間骨折患者常伴有心腦血管疾病、糖尿病等內科疾病，常因嚴重骨質疏松受到較小外力導致骨折。對老年股骨粗隆間骨折的治療有手術治療與保守治療，但提高患者的生存質量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、規(guī)避不必要的風險是治療的主要目標。

1損傷機制

股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力〔1，2〕產(chǎn)生，是老年人常見損傷。跌倒時大轉子著地，外力直接作用于轉子間，或間接外力構成對該部位的內收和向前成角的鉸鏈力而致骨折，骨折的特點為粉碎性骨折多見，骨松質可被壓縮，形成骨缺損，由于內側失去骨的支撐作用，骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生髖內翻〔3〕。

2診斷

2.1診斷患者主要表現(xiàn)為外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋，還可伴有內收畸形。X線片上可見明顯骨質不連續(xù)，結合查體及X線片可明確診斷。另外應正確評估軟組織損傷，注意是否有血液循環(huán)障礙及神經(jīng)損傷癥狀。

2.2分型股骨粗隆間骨折常規(guī)分為四型，Ⅰ型:沿著粗隆間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎。Ⅱ型:骨折位于粗隆間線，同時伴有皮質骨的多處骨折，為粉碎性骨折，伴有移位。Ⅲ型:屬于粗隆下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小粗隆或小粗隆以遠部位，有大的后內側粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定。Ⅳ型:粗隆區(qū)和近端股骨干兩個平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形，骨折包括粗隆下部分，不穩(wěn)定。目前公認并廣泛應用的主要有符合解剖學特點的Evans分型及提示預后的Jensen分型。

3治療

3.1保守治療患肢置于托馬斯架上，行患肢脛骨結節(jié)牽引或下肢皮套牽引，囑病人床上收縮股四頭肌，行踝、膝關節(jié)功能鍛煉，預防長期臥床引起的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，定期復查X線片了解骨折復位與愈合情況。該方法適用于基礎狀態(tài)差、無法耐受手術及存在手術禁忌證的老年患者，但是老年患者長期臥床引起的并發(fā)癥很多，不穩(wěn)定型骨折去除牽引后有可能發(fā)生髖內翻。據(jù)文獻報道，保守治療引起髖內翻的發(fā)生率高達40%～50%〔4〕，死亡率高達34%左右〔5〕。

3.2手術治療

3.2.1外固定支架適用于合并多種疾病，不能耐受內固定手術治療的老年患者。其優(yōu)點是：①創(chuàng)傷輕微，不需2次手術；②骨折端穩(wěn)定，釘把握力強，有利于骨折愈合；③建立整體框架結構的穩(wěn)定效應及雙螺紋釘?shù)馁N邊效應，有效防止髖內翻；④并發(fā)癥少，針位集中，對軟組織限制小，術后即可坐臥翻身及關節(jié)功能練習，1 w后可扶雙拐下地行走。提高老年患者的生存率和生活質量。缺點是鋼針外露，需要長期針道護理；不便于體外攜帶；固定針易松動、退出；患膝屈曲受限等〔6〕。有文獻〔7〕認為外固定架適用于Evans Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型較穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，力臂式外固定架適用于順粗隆間穩(wěn)定型骨折、順粗隆間不穩(wěn)定型骨折、反粗隆間骨折，只是穿針手法不同而已，同時嚴重的骨質疏松及皮膚破損感染者禁用，Evans Ⅳ型及逆粗隆間骨折應慎用〔7～9〕。

3.2.2髓外釘一板內固定系統(tǒng)動力髖螺釘(DHS):DHS加壓滑動鵝頭釘又稱Richards釘，由波蘭Ernst Pohl設計。目前，此釘在國內外得到了廣泛的重視和應用，而且取得了比較理想的療效〔10〕。它通過股骨頸的動力螺釘固定骨折近端，另一端為鋼板固定骨折遠端，不但有靜力加壓和動力加壓作用，而且還有張力帶作用?？杀３至己玫念i干角，固定堅強可靠，可有效抵抗順轉子間骨折的剪切應力和內翻應力，并有一定的抗旋轉作用，與角度、長度均固定的角鋼板相比，DHS顯著減少了內固定松動、斷裂的發(fā)生率。其穩(wěn)定固定允許患者早期下地活動，顯著減少術后長期臥床引起的相關并發(fā)癥，適用于Evans Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型穩(wěn)定性骨折。DHS對穩(wěn)定型粗隆間骨折的療效是肯定的，但對粗隆間粉碎骨折伴骨質疏松的患者，髖內翻的發(fā)生率可高達36%～54%，失敗率達42%～56%，應用聯(lián)合大轉子保護鋼板可以降低失敗率。DHS抗旋轉功能存在明顯不足〔11〕，尤其是在內側骨皮質完整性遭到嚴重破壞時，在近端加用1枚空心拉力螺釘可增加抗旋穩(wěn)定性。因可能滑動加壓失效導致鋼板斷裂，逆粗隆間骨折已作為DHS的禁忌證。

加壓空心螺紋釘患者取仰臥位，牽引閉合復位后，取大粗隆下2 cm為進針點，向股骨頭方向打入導針至軟骨下0.5 cm。使三枚空心針呈“品”字排列。楊廣忠等〔12〕認為使用此法治療者，骨折分型為Evans Ⅰ型、Ⅱ型，此手術方法創(chuàng)傷小，手術時間短，出血量少，適合于高齡患者(但嚴重骨質疏松的患者禁用)〔13〕。

動力髁螺釘(DCS)：DCS符合股骨近端的解剖特點，應力負荷通過鋼板短臂分散至各螺釘上。骨折端不易變形，同時增加骨折近端的抗屈曲、抗旋轉能力，適用于股骨粗隆間的不穩(wěn)定骨折，尤其是粗隆下骨折，較角鋼板固定具備更大的優(yōu)勢〔14〕。DCS 類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先作用于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。因DCS 螺釘固定時滑動螺釘入點較高，只要大粗隆上方骨質完整，滑動螺釘則可通過大粗隆、頭頸部進行有效固定，達到整體固定效果。對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折，DCS 螺釘具有良好的適應證；DCS較少涉及骨折線，因而術后骨折不愈合、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生率低，DCS 螺釘可為其翻修術的一種方法被應用〔15〕。DCS避免了DHS等內固定的不足之處，加強了骨折近端的抗旋轉力，從而降低術后并發(fā)癥。

股骨近端解剖鎖定鋼板內：股骨近端解剖鎖定鋼板近端采用了鎖定結構，釘板構成形成一種整體框架結構，能對骨折進行有效支撐，置入的鎖定拉力釘之間構成立體三角形，與Ward三角區(qū)的應力分布原理相符〔16〕。鋼板近端的“△”字形三維結構固定，穩(wěn)定性好，可控制旋轉與軸向對位，避免螺絲釘?shù)乃蓜?，為早期功能鍛煉提供了良好條件。解剖型鎖定鋼板在抗張、抗壓、抗彎、抗剪切等方面具有明顯的優(yōu)勢〔17〕。在逆粗隆間骨折及不穩(wěn)定粗隆間骨折及嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折的治療上優(yōu)于DHS〔18〕。

經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)：Goffried在DHS基礎上于2000年以微創(chuàng)理念為基礎研發(fā)了新型內固定系統(tǒng)——PCCP。由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。有研究報道〔19〕應用PCCP治療穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折與第三代Gamma釘進行比較并沒有統(tǒng)計學差異，從而提出PCCP可以作為治療粗隆間骨折的一種理想的微創(chuàng)操作系統(tǒng)，PCCP主要優(yōu)點為微創(chuàng)固定和出血量少〔20〕。

3.2.3髓內內固定系統(tǒng)髓內內固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折是近年研究的熱點。目前臨床廣泛應用的主要包括Gamma釘、髓內髖螺釘(IMHS)、近端交鎖髓內釘(PFN)、防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)等。Gamma針和股骨近端髓內針(PFN)屬偏中正型固定，具有力臂短，彎矩小等特點，縮短了作用于內固定的力臂，減少了作用于拉力釘?shù)膲毫?。Gamma針和PFNA為目前最理想的內固定。但應用髓內固定的同時，隱性出血的問題無法避免〔21〕。

Gamma釘將軸向負重的生物力學優(yōu)勢與動力加壓螺釘?shù)拈L處相結合，采用半閉合的髓內釘插入技術，具有力臂短，彎矩小等優(yōu)點，遠端鎖釘可以有效地抗短縮及防旋轉。但臨床研究也顯示其存在較多并發(fā)癥，例如釘尖附近股骨干容易發(fā)生再骨折、股骨近端容易發(fā)生旋轉等，對于大粗隆不完整及骨質疏松的股骨粗隆間骨折要慎用〔22〕。雖然第三代Gamma釘更符合亞洲人解剖構造，大大減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生，然而其療效并未明顯超過DHS〔23〕。

3.3PFN及PFNAAO于1996年在Gamma釘基礎上設計出PFN，它不但繼承了Gamma釘力臂短、滑動加壓等優(yōu)點，同時還增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘平行承載，加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，但頸內雙螺釘固定對股骨頸骨質及血運干擾大，螺釘置入位置要求高，對骨折復位要求也較高，可能出現(xiàn)防旋螺釘?shù)耐顺龊颓懈?，易導致Z效應或退釘后的反Z效應〔24，25〕。針對PFN的不足研發(fā)了PFNA，PFNA 用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統(tǒng)的2 枚螺釘固定，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內芯，敲入時對骨質起填壓作用，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力〔26〕，當?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA 的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重〔27〕。PFNA 僅需打人1 枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行，手術創(chuàng)傷小，手術時間短，下床活動早，骨折愈合率高。與此同時，PFNA承受應力的軸心相對于DHS明顯內移，有效增加了抗疲勞能力，故適用于粗隆間粉碎性骨折患者〔28〕。若股骨大轉子和外側壁均破壞，螺旋刀片將失去支撐，容易在股骨頭內發(fā)生移位，甚至穿透股骨頭〔29〕。

3.4聯(lián)合交鎖髓內釘(IRIN)IRIN股骨頸聯(lián)合型髓內釘是目前治療股骨粗隆下骨折較有效的方法。聯(lián)合型髓內釘壁加厚，更加接近正常股骨度，釘尾達到股骨遠端，類似于股骨重建，可有效抵抗彎曲及剪切應力，改善抗疲勞性能，有效避免內固定物折斷，股骨頸內2枚組合螺釘具有良好抗旋轉，剪切能力。由于采用髓內固定，更加接近股骨的受力特點，無需重建內側皮質的穩(wěn)定性，扭力小，易于骨折愈合，防止畸形。股骨頸聯(lián)合型髓內釘尤其適合于粗隆下粉碎性骨折，Lavini等〔30〕用聯(lián)合交鎖釘治療穩(wěn)定或不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合交鎖雙釘保證了操作時骨折復位的維持，有確切的直線加壓作用；釘?shù)慕绘i避免了Z-效應；螺釘交鎖成橢圓形的組合釘加強了旋轉和成角穩(wěn)定性，從而明顯增強了拉力釘?shù)目骨谐隽?，避免負重時股骨頭頸不可控制的短縮、內翻塌陷的發(fā)生及股骨頭的切割從而取得較好的臨床療效。

4全髖關節(jié)或股骨頭置換

全髖或股骨頭置換術適用于高齡的患者(80歲以上)，不穩(wěn)定或粉碎性股骨粗隆間骨折及伴有嚴重骨質疏松的股骨粗隆間骨折，可以避免骨折延遲愈合〔31，32〕。其優(yōu)點在于術后能使患者早期下床活動以進行功能鍛煉，大大降低了內固定術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，全髖或股骨頭置換術也是內固定失敗或股骨粗隆間骨折合并嚴重關節(jié)炎以及骨折畸形愈合患者的較好選擇。其手術適應證為：年齡>75歲，特別是合并有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；不穩(wěn)定型或粉碎性股骨粗隆間骨折；有明顯的骨質疏松；內固定失敗；全身情況差，急需早期活動，以減少并發(fā)癥者；無嚴重內科并發(fā)癥及手術前評估無絕對禁忌證者用。研究表明，手術時機的選擇對股骨粗隆間骨折患者的術后康復很重要。有學者認為傷后24 h內手術可降低死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。但近期有研究表明，老年髖部骨折患者傷后4 d內進行手術治療在術后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯差別〔33〕。

綜上所述，股骨粗隆間骨折手術治療可減少因長期臥床造成的并發(fā)癥，降低致死、致殘率，提高生活質量。對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可選用DHS等釘板內固定系統(tǒng)；對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可選用Gamma釘或PFN等髓內固定系統(tǒng)，反粗隆間骨折可選用DCS內固定系統(tǒng)；高齡粉碎性股骨粗隆間骨折可選用人工關節(jié)置換術。而對于小粗隆分離的骨折，術中盡量在不致大量骨膜損傷的前提下予以復位固定以增強骨折的穩(wěn)定性，從而減少髖內翻的發(fā)生。老年患者多合并各種內科疾病。應行全面的圍術期評估，應根據(jù)骨折類、年齡、體質因素及患者骨質疏松程度，結合內固定特點選擇最佳治療方案〔34〕。同時遵循操作原則，完善手術技巧，合理設計、改進內固定器械，將有助于提高手術療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生。重視患者中遠期的預后，提高其生活質量。

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〔2013-12-05修回〕

(編輯袁左鳴)