李祥林 范瑞娟 張 璞

（山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，044000）

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》陽明病篇，是張仲景為治療黃疸病，濕熱內(nèi)瘀陽明兼有表證而設(shè)?！秱摗穂1]262條云：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！逼浞剿幱陕辄S二兩（去節(jié)）、連翹二兩（連翹根去皮）、杏仁四十個(gè)（去皮尖）、赤小豆一升、大棗十二枚（擘）、生梓白皮一升（切）、生姜二兩（切）、甘草二兩（炙）組成。后世醫(yī)家根據(jù)該方清熱利濕，解表散邪的特點(diǎn)，本著異病同治的原則，對(duì)麻黃連翹赤小豆湯發(fā)揮甚多。僅在皮膚病的治療上，經(jīng)檢索就有十多種疾病，如急慢性蕁麻疹、尋常型銀屑病、濕疹、痤瘡、黃褐斑、皮膚瘙癢癥、風(fēng)疹、水痘、玫瑰糠疹、特發(fā)性水腫等，并取得良好的臨床療效。但遺憾的是，在閱讀這些文章時(shí)，感到大多數(shù)作者在講述病機(jī)時(shí)清楚是濕熱在里兼有表證，但在臨床上使用麻黃連翹赤小豆湯指征并不明確，有些資料的報(bào)道僅是麻黃連翹赤小豆湯方證名的運(yùn)用，其實(shí)質(zhì)內(nèi)容已與麻黃連翹赤小豆湯及其臨床指征相去甚遠(yuǎn)，為了進(jìn)一步規(guī)范麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚病的運(yùn)用，提高臨床療效，本文從麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚病方面與同道探討使用中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題。

從張仲景濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦的系列條文來分析，筆者認(rèn)為麻黃連翹赤小豆湯的臨床指征及相關(guān)問題探討如下。

麻黃連翹赤小豆湯臨床使用

應(yīng)用指征：①小便不利：包括尿常規(guī)異常，如白細(xì)胞、紅細(xì)胞、尿蛋白等陽性；②但頭汗出，身無汗；③腹脹不欲食；④心中懊 （煩躁）；⑤身癢；⑥惡寒；⑦口渴；⑧外形體征：體格壯實(shí)，肌肉發(fā)達(dá)或肥胖，面色黃暗或有浮腫貌，皮膚較粗糙，干燥。腹肌有彈性，腹壁脂肪較厚[2]；⑨舌淡，苔薄白，或厚膩，脈滑或浮弦。

例1．患者某，男，20歲，2000年1月28日初診。因感受時(shí)邪而發(fā)熱，惡寒，腹痛，泄瀉，在本校醫(yī)務(wù)室靜脈滴注氨芐青霉素治療，腹瀉止，熱勢(shì)減。1周后全身皮膚出現(xiàn)紅色斑疹，密集成片，瘙癢劇烈，被診為“藥疹”，曾服用桂枝湯未見效?，F(xiàn)癥心煩不欲飲食，小便不利，舌質(zhì)淡紅，有裂紋，苔中心厚膩，脈浮緩。中醫(yī)診斷：藥毒（藥疹）；證屬：表邪未解，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；治宜外散風(fēng)邪，內(nèi)清濕熱。方用麻黃連翹赤小豆湯加減。麻黃6g，連翹12g，赤小豆30g，桑白皮24g，當(dāng)歸15g，地膚子30g，牡丹皮15g，生地黃12g，甘草9g。兩診而愈。

按：此案中應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯指征為：①足太陽膀胱經(jīng)證未解；②藥毒濕熱內(nèi)瘀陽明，心煩不欲飲食；③舌質(zhì)淡紅，有裂紋，苔中心厚膩，脈浮緩。

例2．患者某，女，8歲，2012年4月30日初診。雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)發(fā)作4月余。曾在某醫(yī)院以“紫癜性腎炎”住院治療，皮損全部消退，21日出院?？诜?qiáng)的松30mg，隔日一次頓服。近4d來雙下肢見密集紅色瘀點(diǎn)，壓之不褪色，雙下肢不腫，否認(rèn)腹痛、關(guān)節(jié)痛?？淘\：患者體格壯實(shí)，無汗，滿月臉，顏面紅赤，語音高亢，腹部膨隆，雙下肢瘀點(diǎn)分布密集，色紅，壓之不褪色，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈滑有力。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示潛血（＋＋＋）。診斷為葡萄疫（紫癜性腎炎），屬血熱證，治宜清熱涼血止血，佐以益氣健脾之品，方用涼血五根湯加味。按此治口服中藥半年，皮損全部消退，尿常規(guī)異常，以潛血（＋＋＋）為主。經(jīng)黃煌教授會(huì)診后，認(rèn)為患兒體質(zhì)為典型的麻黃體質(zhì)。舌質(zhì)紅，苔白厚，小便異常，可予以麻黃連翹赤小豆湯清解郁熱，透邪外出。服此方7劑，患兒無新發(fā)瘀點(diǎn)，尿常規(guī)示潛血（＋），鏡檢紅細(xì)胞偶見。4個(gè)月后隨訪，滿月臉、腹部膨隆消失，隨診至今病情無反復(fù)（此醫(yī)案為黃煌臨床驗(yàn)案）[2]。

按：此案中應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯指征為：①麻黃體質(zhì)（體格壯實(shí)，滿月臉，顏面紅赤，腹部膨隆）；②無汗；③小便異常；④舌質(zhì)紅，苔白厚。

麻黃連翹赤小豆湯在皮膚病治療中，可應(yīng)用于風(fēng)團(tuán)、滲出、紅斑、結(jié)痂等各種皮損。除辨皮損論治外，在確定了濕熱內(nèi)瘀的方向后，筆者認(rèn)為用麻黃連翹赤小豆湯還是要回到陽明病濕熱內(nèi)瘀的方藥指征上去。

麻黃連翹赤小豆湯加減問題

許多文章介紹麻黃連翹赤小豆湯經(jīng)驗(yàn)時(shí)，說的是麻黃連翹赤小豆湯的運(yùn)用，實(shí)際上無麻黃連翹赤小豆湯意義。

筆者主張經(jīng)方就要精用，掌握方證要領(lǐng)重在學(xué)習(xí)原文，我們主張方子加減不超過三味。如腫脹感明顯者，加澤瀉、茯苓；濕濁顯著者，加苦參、薏苡仁；食少者，加神曲、雞內(nèi)金；氣郁者，加柴胡、香附；血瘀者，加桃仁、川芎。

麻黃連翹赤小豆方煎法

《傷寒論》中煎法有9種不同的溶液：熱湯、麻沸湯、清酒、甘瀾水、清漿水等。麻黃連翹赤小豆湯用的是潦水，《中華大字典》中有云：“潦，雨水大貌……”，潦水就是大雨時(shí)的雨水。《本草綱目》云：“潦水主煎，調(diào)脾胃，去濕熱之邪”。成無己注：“取其味薄則不助濕氣?！绷仕翰缓V物質(zhì)的水，現(xiàn)用純凈水為好。

[1]熊曼琪 ．傷寒學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007，1（2）：248．

[2]黃煌 ．中醫(yī)十大類方[M]．第3版 ．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：46．