麻永華 伊 飛

（山東省淄博市桓臺縣人民醫(yī)院，256400）

腦卒中，中醫(yī)稱為中風(fēng)，是由氣血逆亂，腦絡(luò)痹阻或血溢于腦而致，以昏仆、半身不遂、肢麻、舌強(qiáng)語謇等為主要表現(xiàn)。其中足內(nèi)翻是腦卒中后主要后遺癥之一，也是致殘的主要原因。足內(nèi)翻的出現(xiàn)，延緩了偏癱患者肢體功能的恢復(fù)進(jìn)程，尤其下肢步行能力的恢復(fù)。近年來筆者采用刃針配合彈性繃帶康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者足內(nèi)翻，臨床觀察對糾正足內(nèi)翻，改善步態(tài)，提高步行能力及行走的穩(wěn)定性有顯著療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組30例患者，門診患者8例，住院治療22例；男22例，女8例；腦梗死22例，腦出血8例；年齡40歲以下2例，40～50歲16例；50歲以上12例；年齡最小38歲，最大72歲；平均病程2～6個月。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)病參照國家中醫(yī)藥管理局中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[1]；②半身不遂患肢有足內(nèi)翻。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)會制定的各類腦血管病診斷要點(diǎn)（試行）[2]。②偏癱肢體有足內(nèi)翻，足內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤75歲，符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓控制在150/90mmHg以下者。②發(fā)病6個月以內(nèi)，且神志清楚，生命體征平穩(wěn)的腦卒中患者。③患側(cè)下肢肌力達(dá)2級或以上，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上足內(nèi)翻患者。④患者接受刃針治療，均簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次中風(fēng)有肢體及認(rèn)知功能障礙殘留者，或有精神病患者。②中風(fēng)合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病，合并關(guān)節(jié)攣縮和（或）強(qiáng)直者。③合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾患者。④已經(jīng)佩帶矯形器具，或使用肉毒素、或近期服用肌肉松弛劑等對足內(nèi)翻有積極治療作用的治療方案，影響療效判定者。

治療方法

1．常規(guī)刃針治療：①取穴：在足太陽經(jīng)承筋穴、承山穴、飛揚(yáng)穴、附陽穴尋找緊張點(diǎn)，包括患者的壓痛點(diǎn)以及肌硬結(jié)、條索等病理陽性反應(yīng)物或軟組織異常改變。②具體操作：患者采用俯臥體位，常規(guī)消毒后，覆蓋滅菌洞巾，在緊張點(diǎn)或局部陽性反應(yīng)物處進(jìn)針。用4號小針刀按針刀療法的四步進(jìn)針法[4]，刀口線與人體縱軸平行，進(jìn)針深度據(jù)病情而定，患者感覺有酸脹感后，先縱向剝離3次，再橫向松解剝離3次出針，出針后受術(shù)部位用消毒干棉球重按針眼壓迫止血片刻，創(chuàng)可貼貼敷針孔術(shù)畢。刃針治療每周2次，囑患者保持局部清潔，避免針孔感染。8周后觀察療效。

2．彈性繃帶康復(fù)訓(xùn)練方法：患者采用運(yùn)動再學(xué)習(xí)Bobath等技術(shù)為主的康復(fù)訓(xùn)練，主要包括坐、站平衡訓(xùn)練、偏癱側(cè)下肢負(fù)重控制訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練40min，在步行訓(xùn)練時使用彈性繃帶20min，連續(xù)訓(xùn)練9周。

（1）誘發(fā)及抑制足內(nèi)翻：運(yùn)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)等技術(shù)，通過感覺刺激、被動運(yùn)動、誘發(fā)及輔助主動運(yùn)動為主誘發(fā)及抑制足內(nèi)翻。包括：①牽拉：小腿三頭肌及跟腱肌張力增高者，用一手按壓固定偏癱側(cè)小腿，一手掌置偏癱側(cè)足跖底前部，腓側(cè)用力大于脛側(cè)，保持踝關(guān)節(jié)背屈。②刷擦：治療師用手指端刷擦偏癱側(cè)足背前外側(cè)皮膚，使產(chǎn)生反射性足背伸。③按壓：掐按第2至第5趾跖關(guān)節(jié)背側(cè)及趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。④牽張叩擊：治療師用指端輕叩及適度的按壓偏癱足第2趾至第5趾跖關(guān)節(jié)背側(cè)部位趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。

（2）彈性繃帶纏繞固定手法：患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，治療師通過手法抑制其足的痙攣并借助膝部力量支持患者足趾，使之保持背屈位，使用彈力繃帶從患者足底外側(cè)第5掌趾關(guān)節(jié)處，由內(nèi)向外纏繞并在外側(cè)時用力上提，使足處于外翻位，經(jīng)踝關(guān)節(jié)上方“8”字纏繞使踝關(guān)節(jié)處于背屈位反復(fù)纏繞2圈。多余繃帶由足內(nèi)側(cè)經(jīng)足底向外側(cè)向上纏繞完畢。

（3）步行訓(xùn)練：早期指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)的屈伸及負(fù)重控制，預(yù)防膝過伸，訓(xùn)練時可在踝關(guān)節(jié)前方握住患足，幫助其踝背屈外翻抬腿向前邁步，先足跟再足尖著地。隨患者步行能力的提高，在平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練直至階梯行走訓(xùn)練。注意坐、站平衡訓(xùn)練及偏癱側(cè)下肢重心轉(zhuǎn)移等。

治療結(jié)果

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照《癱瘓康復(fù)評定手冊》生活能力（MBI）評定標(biāo)準(zhǔn)及功能性步行分級（FAC）評定標(biāo)準(zhǔn)[5]。痊愈：癥狀及體征恢復(fù)正常，功能恢復(fù)，MBI評分90～100分，生活完全自理，步行能力正常。顯效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)一半以上，功能大部分恢復(fù)，MBI評分＞60分，生活基本自理，步行能力4～5級。有效：癥狀減輕，體征改善，功能部分恢復(fù)，MBI評分＞40分，生活基本自理，步行能力3級。無效：癥狀及體征治療前后無改變，MBI評分＜20分，生活完全依賴，步行能力0～1級。

結(jié)果：30例患者治療后痊愈2例，占6．7%；顯效19例，占63．3%；有效7例，占23．3%；無效2例，占6．7%?？傆行?6．7．0%。表明此種訓(xùn)練方法有治療意義。

表1 患者治療前后步行能力比較（例）

體會

腦卒中患者近年來有逐漸增加的趨勢，腦卒中后引起的足內(nèi)翻是最常見的功能障礙，是由小腿的脛前肌和外側(cè)肌群麻痹無力或小腿三頭肌痙攣牽拉引起的，在步行周期擺動相，患者不能完成足背屈動作，當(dāng)落地的時候總是足尖先碰到地面的一種癥狀。這對于患者的行走及日常生活是非常不利的。因此糾正足內(nèi)翻、下垂，對糾正患者異常步態(tài)，提高步行能力是有積極意義的。足下垂、內(nèi)翻是引起腦卒中患者步態(tài)異常的重要原因之一，也是康復(fù)治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。負(fù)重、平衡和邁步為人體步行的三要素[6]。腦卒中患者由于不可逆的中樞神經(jīng)受損使得大腦皮層支配的高級運(yùn)動功能受到抑制，下肢早期表現(xiàn)軟癱、足下垂，到了痙攣期下肢伸肌張力增高，踝足關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻。足下垂或跖屈“延長”了患側(cè)下肢，使得邁步困難，足內(nèi)翻使患足在觸地時以足前掌外側(cè)著地，影響患者的負(fù)重和平衡，出現(xiàn)提髖和向健側(cè)側(cè)身的代償性“劃圈”步態(tài)。

目前針對腦卒中偏癱患者足內(nèi)翻的治療除運(yùn)動療法外，比較常用的口服抗痙攣藥物如巴氯芬或注射A型肉毒素治療，但口服及注射藥物副作用明顯，費(fèi)用昂貴。另外，還可應(yīng)用踝足矯形器治療，但是踝足矯形器固定踝足關(guān)節(jié)的同時也限制了踝足關(guān)節(jié)的運(yùn)動，長期佩戴還可能導(dǎo)致小腿肌肉萎縮。筆者應(yīng)用刃針治療一方面能直接松解、剝離病變組織的粘連，有效地緩解局部肌肉痙攣，促進(jìn)局部功能的改善；另一方面發(fā)揮針刺作用，使針刺效應(yīng)直接作用局部穴位；第三方面可糾正肌肉、韌帶的張力平衡，從根本上減輕肌肉的痙攣狀態(tài)，從而達(dá)到治愈的目的。同時配合彈性繃帶康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法可以發(fā)揮各種協(xié)同作用。能夠有效維持踝足關(guān)節(jié)的背屈、外翻位，減輕肌肉的痙攣狀態(tài)，改善患者站立相患肢負(fù)重及平衡，增加步行的穩(wěn)定性、安全性，同時利用繃帶的彈性作用使踝關(guān)節(jié)背屈的能耗減少，從而減少了患者在步行過程中全身不必要的能耗，進(jìn)一步提高步行能力，對恢復(fù)正常步態(tài)至關(guān)重要?？傊嗅樑浜蠌椥钥噹Э祻?fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者足內(nèi)翻，既改善了踝足關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下垂，又不影響踝關(guān)節(jié)的正?；顒樱兄谡T發(fā)踝足關(guān)節(jié)主動運(yùn)動從而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，控制異常步態(tài)，提高步行能力，并且費(fèi)用低廉，使用簡單、靈活，更容易得到患者和家屬的配合。操作簡便，療效滿意，適宜于臨床推廣應(yīng)用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組 ．中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55－56．

[2]朱鏞連 ．神經(jīng)病學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：323－335．

[3]繆鴻石，朱鏞連 ．腦卒中的康復(fù)評定與治療[M]．北京：華夏出版社，1996：8－21．

[4]馬長有，郝久玲，劉樹真 ．頸椎病的診斷分型與康復(fù)[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1993，6：273－274．

[5]周維金，孫啟良 ．癱瘓康復(fù)評定手冊[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．

[6]紀(jì)樹榮 ．運(yùn)動療法技術(shù)學(xué)[M]．北京：華夏出版社，2004：96．