劉 建 劉春慶 馮艷玉 董曉敏

（首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京 102600）

全科醫(yī)學(xué)生外科急腹癥的教學(xué)體會(huì)

劉 建 劉春慶 馮艷玉 董曉敏

（首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京 102600）

外科急腹癥；教學(xué)；全科醫(yī)學(xué)生

全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)獨(dú)具特色的二級(jí)學(xué)科[1]，全科醫(yī)學(xué)生是衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展對(duì)衛(wèi)生人才的必然選擇，培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)學(xué)生是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療的保證[2]。急腹癥是全科醫(yī)學(xué)生所面臨的一種常見疾病，外科急腹癥具有發(fā)病急劇、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、涉及病種繁多等特點(diǎn)，臨床工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診甚至醫(yī)療事故，因此外科急腹癥一直是普通外科學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，也是教學(xué)的難點(diǎn)。我院長(zhǎng)期承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)生的教學(xué)實(shí)習(xí)工作，現(xiàn)分享我們的教學(xué)體會(huì)如下。

1 重視基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)及臨床思維的培養(yǎng)

我們要求學(xué)生入科后在教師指導(dǎo)下對(duì)急腹癥相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)，包括生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)等知識(shí)，并強(qiáng)調(diào)將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床所見進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過基礎(chǔ)知識(shí)的梳理、關(guān)聯(lián)能夠“推導(dǎo)”或“解釋”患者所出現(xiàn)的臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果；反之，當(dāng)臨床上碰到某些典型癥狀、體征及輔助檢查時(shí)引導(dǎo)學(xué)生尋找其發(fā)生機(jī)制，通過反復(fù)實(shí)踐、相互印證，深刻理解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，記憶深刻、牢固。對(duì)于腹痛類型、特點(diǎn)的分析是學(xué)習(xí)急腹癥的基礎(chǔ)，應(yīng)讓學(xué)生熟知腹痛的分類，包括五種類型疼痛（炎癥性疼痛、空腔臟器痙攣性疼痛、穿孔性疼痛、缺血性疼痛、出血性疼痛）及三種性質(zhì)疼痛（內(nèi)脹痛、牽涉痛、腹壁痛）的特點(diǎn)及原理，并與臨床所見相印證。如闌尾炎患者早期多有上腹部或臍周隱痛，膽囊炎時(shí)可有右肩胛下角處疼痛，這就屬于牽涉痛，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生分析其原因，加深印象。闌尾手術(shù)中牽拉腸管或腹膜時(shí)患者可有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，這就屬于內(nèi)臟性腹痛。內(nèi)臟性腹痛的定位通常不十分明確，是學(xué)習(xí)難點(diǎn)。我們可以通過組織胚胎學(xué)和解剖學(xué)知識(shí)的復(fù)習(xí)，使學(xué)生加深理解。如起源于胚胎前腸的器官，如食管下段、胃、十二指腸上部、肝、膽囊及肝外膽管、胰腺都是由位于胃小彎腹腔動(dòng)脈前方的腹腔神經(jīng)叢支配，腹痛一般定位于上腹部；來自于中腸的十二指腸遠(yuǎn)端、空腸、回腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸由腸系膜上神經(jīng)叢支配，故疼痛一般定位于臍周；橫結(jié)腸以下的腸管由腸系膜下神經(jīng)叢支配，故疼痛一般定位于下腹部。消化道穿孔所致“板狀腹”即由于時(shí)消化液刺激腹膜所引起腹肌強(qiáng)直所致，屬于腹壁痛。腹壁痛多合并腹膜炎，定位準(zhǔn)確，較易掌握。

臨床思維本身是一個(gè)比較模糊的概念，是臨床醫(yī)師通過采集病史、查體、輔助檢查得出正確的診斷與治療方法的過程，需要長(zhǎng)期、反復(fù)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐才能掌握，是一個(gè)合格臨床醫(yī)師必須具備的基本技能。醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中就應(yīng)開始學(xué)習(xí)正確的臨床思維方法。筆者認(rèn)為，學(xué)生階段應(yīng)重點(diǎn)掌握下面幾點(diǎn)：首先，最基本的仍是掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn)。其次，詳盡地采集可靠的病史及患者體征，選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查。要始終把問病史及查體放在首要位置，大多數(shù)急腹癥是可能通過問病史及查體得出初步診斷的，避免不必要的輔助檢查可以節(jié)省治療時(shí)間同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。最后，分清輕重緩急?；颊呖赡軙?huì)合并多種疾病與不適，需要根據(jù)病情決定治療方案。有些急腹癥雖然不能明確診斷，但可以得出“彌漫性腹膜炎”的診斷，需要急診手術(shù)；有些患者僅僅是輕微局部腹痛，無腹膜炎表現(xiàn)，無全身表現(xiàn)，提示病情較輕，即時(shí)診斷不明確，也可以對(duì)癥治療。

2 LBL教學(xué)法

傳統(tǒng)的教學(xué)模式又稱LBL教學(xué)法（leeture based learning），是以教師為主體，以講課為中心，是廣為采用的一種教學(xué)法。具有節(jié)省教學(xué)資源、傳授知識(shí)準(zhǔn)確、對(duì)學(xué)生要求低等優(yōu)點(diǎn)。我們的教學(xué)過程仍以LBL為主，尤其是基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，實(shí)習(xí)階段針對(duì)某些難點(diǎn)或?qū)W生普遍感覺難以掌握的知識(shí)點(diǎn)也會(huì)組織授課。LBL教學(xué)的缺點(diǎn)在于不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力。

3 PBL教學(xué)法

1969年，美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次提出“以問題為導(dǎo)向(problem based learning，PBL)教學(xué)法”[3]。PBL教學(xué)法是在教師的整體把握和指導(dǎo)下，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為主要形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與，側(cè)重實(shí)用性及問題的解決，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。著名外科學(xué)家顧晉、祝學(xué)光教授的教學(xué)改革中提出了外科急腹癥的以問題為中心的啟發(fā)式的教學(xué)方法[4]，取得了良好的效果，開啟了PBL理念在國內(nèi)的探索及應(yīng)用先河。我們?cè)诮虒W(xué)過程中大量應(yīng)用PBL教學(xué)法，以實(shí)習(xí)小組（2～3人）為單位，針對(duì)某一特定患者，先由學(xué)生進(jìn)行病史采集、查體，然后提出問題，如“該患者如何書寫病歷，考慮什么診斷，需要進(jìn)行那些檢查，進(jìn)行何種治療”，學(xué)生通過復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、查閱資料，并進(jìn)行組內(nèi)討論，必要時(shí)再次詢問病史、查體，制作完成PPT，然后進(jìn)行匯報(bào)，教師予以提供所需輔助檢查資料。學(xué)生再次進(jìn)行討論，并進(jìn)行第2次制作PPT并進(jìn)行匯報(bào)。最終教師告知學(xué)生正確的現(xiàn)病史書寫、診斷及治療，對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行歸納、總結(jié)。有些情況下患者一般情況較差或者不愿、不能完全配合時(shí)，可由教師充當(dāng)患者的角色，配合學(xué)生進(jìn)行病史的詢問。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，PBL教學(xué)更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使他們能輕松、牢固地掌握相應(yīng)知識(shí)，能提高學(xué)生的自學(xué)能力，也有助于提高其合作能力。

4 標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化患者( standardized patient, SP)指經(jīng)過訓(xùn)練能恒定、逼真地模仿患者病情, 在臨床技能考試中扮演患者、教師和評(píng)估者等多重角色的人，可用于對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)、評(píng)估以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)[5]。目前國內(nèi)外在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用越來越普遍，具有緩解醫(yī)患糾紛、便于統(tǒng)一臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)、緩解教學(xué)資源不足等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)诮虒W(xué)查房及臨床考核中采用了標(biāo)準(zhǔn)化患者。標(biāo)準(zhǔn)化患者由低年級(jí)學(xué)生（尚未進(jìn)入實(shí)習(xí)階段）或教師（主要是病史采集部分）擔(dān)任，效果良好。由于急腹癥患者多較為痛楚，加上時(shí)間緊迫，如果讓本身就不太熟練的實(shí)習(xí)生詳細(xì)問病史、查體，尤其是重患者，容易引起醫(yī)患糾紛。故對(duì)于一些難以采集病史的病種或特殊患者，由教師充當(dāng)患者的角色，提供病史，由于詢問對(duì)象不是真正的患者，學(xué)生通常較放松，不像面對(duì)危重患者時(shí)表現(xiàn)慌張，更容易發(fā)揮其真實(shí)水平。作為標(biāo)準(zhǔn)化患者的教師為所有學(xué)生提供的病史應(yīng)當(dāng)是一致但“缺乏條理性”的，需要學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者主要用于查體過程中，用來評(píng)估并指導(dǎo)學(xué)生的查體手法。充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者之前，他們需要接受專門的培訓(xùn)，由于本身就是醫(yī)學(xué)生，更容易理解、接受培訓(xùn)內(nèi)容。當(dāng)然，無論是充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者的教師還是低年級(jí)醫(yī)學(xué)生均有其不足，如無法模擬腹肌緊張等體征及表情淡漠等癥狀。

5 將教學(xué)過程前移

急腹癥患者在入院時(shí)大多在急診接受了初步治療，包括止痛、輸液等治療，在患者入院時(shí)有些癥狀或體征可能已經(jīng)不典型，同時(shí)全科醫(yī)學(xué)生本身就是最早與患者接觸的醫(yī)師，鑒于此，我們要求對(duì)于一些特殊急腹癥需要學(xué)生跟隨教師（會(huì)診醫(yī)師）到急診史一起問病史、查體，掌握患者最初的臨床表現(xiàn)，建立起對(duì)于某些疾病的“第一印象”。學(xué)生普遍興趣較高，效果良好。

6 重視基本操作技能的培養(yǎng)

普通外科承擔(dān)了外科多數(shù)操作技能的培訓(xùn)工作，涉及到急腹癥診治的有腹腔穿刺、靜脈置管、止血術(shù)、無菌術(shù)等。教師應(yīng)利用理論培訓(xùn)、模擬人、實(shí)際操作培養(yǎng)學(xué)生掌握正確的基本操作技能，養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣。打鐵先要本身硬，上述教學(xué)方法的恰當(dāng)實(shí)施要求一個(gè)教師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)技巧，臨床教師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，完善自己，為一個(gè)合格全科醫(yī)學(xué)生的生長(zhǎng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]梁萬年.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:科學(xué)出版社,2008.

[2]線福華,路孝琴,呂兆豐.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實(shí)施中相關(guān)問題的思考[J].全科醫(yī)學(xué)教育研究,2012,15(8):2498-2501.

[3]Barrows HS,Mitchell DL.An innovative course in undergraduate neuroscience.Experiment in problem based learning with “problem boxes”[J].Brit J Med Educat,1975,9(4):223-230.

[4]顧晉,祝學(xué)光,楊宗于,等.系統(tǒng)外科教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[J].醫(yī)學(xué)教育, 1997,(5):14-16.

[5]Kathy B,Deborah S,Edmend D,et al.Primary care residents self assessment skill in dementia[J].Adv Health Sci Educat,2003,8(2): 105-110.

R656.1

A

1671-8194（2015）08-0278-02

*通訊作者：E-mail:walterasdfg@163.com