李貴忠

（同煤集團(tuán)三醫(yī)院，山西 大同037017）

手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，俗稱“彈響指”“扳機(jī)指”，易發(fā)于用手指捏持及反復(fù)操作者。筆者2010年1月～2014年1月采用小針刀加鞘管內(nèi)封閉治療手指狹窄性腱鞘炎94例，療效良好，現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組94例，男36例，女58例；年齡21～72歲；病程5個月～3年。其中拇指57例，食指7例，中指16例，環(huán)指14例。臨床表現(xiàn)：多因患指疼痛、彈響及活動受限來診。檢查時在手掌掌指關(guān)節(jié)處有壓痛，并可捫及硬結(jié)，作手指伸屈活動時可出現(xiàn)彈跳。32例患者曾發(fā)生過閉鎖現(xiàn)象，即手指屈曲后不能伸直，需被動解鎖。排除鞘管起始處囊腫或其他腫瘤病變引起的“扳機(jī)指”現(xiàn)象［1］。非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作者。

治療方法

患者仰臥或坐位，掌心朝上置治療臺上，腕背墊軟枕。術(shù)者在手指掌指關(guān)節(jié)仔細(xì)觸摸皮下硬結(jié)，標(biāo)記出硬結(jié)遠(yuǎn)近兩點(diǎn)連線，兩點(diǎn)間線段即為狹窄腱鞘的長度，亦是要松解處。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，戴無菌手套，用5mL注射器抽取曲安奈德注射液（40mg∶1mL）0.25mL及1%利多卡因注射液0.25mL于硬結(jié)中心刺入到腱鞘內(nèi)，深達(dá)屈指肌腱滑液鞘臟層下，探知方法為刺入滑液鞘臟層后有落空感，讓患者輕輕屈伸手指，可感到或聽到注射器針尖在肌腱表面輕劃的接觸感，然后注入鞘管內(nèi)。用朱氏4號針刀從線段中點(diǎn)直刺入皮下，刀刃線與線段平行，將刀刃移動到狹窄腱鞘的遠(yuǎn)端（或近端），向近端（或遠(yuǎn)端）縱行切割，深度達(dá)滑液鞘臟層（肌腱以上），切割時針刀有突破感或落空感。切通后，再縱行疏通剝離2～3下，橫行剝離2～3下，檢查手指屈伸自如、彈響或絞鎖癥狀消失后，出針按壓，創(chuàng)可貼外敷。48h不下水，2d后作伸屈手指鍛煉，1個月后復(fù)查。

治療結(jié)果

本組94例，術(shù)后手指彈響消失，屈伸自如，無1例屈指肌腱、指神經(jīng)及指動脈損傷，3～4個月后皮下結(jié)節(jié)消失，隨訪1～1.5年無復(fù)發(fā)。

討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎發(fā)病率較高，過去以中、老年手工勞動婦女多見，隨著目前應(yīng)用手機(jī)和上網(wǎng)人數(shù)的增加，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的發(fā)病率也在逐年增高，發(fā)病年齡也逐漸年輕化。究其原因多因在寒、涼、潮濕的環(huán)境條件下手指反復(fù)頻繁的屈伸或損傷后引起，或由局部反復(fù)的擠壓及捏、搓、揉引起，為無菌性炎性反應(yīng)。炎性狹窄常常發(fā)生在掌指關(guān)節(jié)處，手指屈伸時，此處相當(dāng)于屈指肌腱滑車部，所受壓力及摩擦力較大，腱鞘外層由較厚的環(huán)形纖維與掌骨頭構(gòu)成相對狹窄的纖維骨管，為指屈肌腱纖維鞘管的起始部，內(nèi)層為滑液鞘。在病因的影響下滑液鞘充血、水腫、粘連、增生、肥厚，最后造成管壁纖維變性，管腔狹窄，卡壓肌腱，日久肌腱在卡壓處變扁變細(xì)，而肌腱卡壓的兩端亦水腫、增生、肥厚，使肌腱在此處滑動時出現(xiàn)疼痛和彈響，卡壓嚴(yán)重時有絞鎖現(xiàn)象。臨床掌指關(guān)節(jié)處皮下觸及的硬結(jié)，不是被卡壓的肌腱兩側(cè)增生、肥厚的部位，而是增生、肥厚、隆起的腱鞘形成的橫行束帶。這一點(diǎn)在過去手術(shù)切開鞘管松解前直視下已得到證實(shí)：腱鞘狹窄增厚隆起處就像環(huán)形戒指卡壓在屈指肌腱上。所以，小針刀治療中主要切割及剝離的部位正在皮下硬結(jié)處。糖皮質(zhì)激素有消炎、止痛、消腫、防止粘連的作用，在病變早期，采用局部腱鞘內(nèi)封閉療法可獲得良好療效，但易復(fù)發(fā)。當(dāng)肌腱被環(huán)形增生、肥厚的腱鞘束帶卡壓發(fā)生彈響或閉鎖時，徹底松解束帶成為治療本病的關(guān)鍵。手術(shù)切開松解雖然安全、徹底、有效，但術(shù)后創(chuàng)傷較大，傷口疼痛明顯，而且局部留有瘢痕，后期局部觸痛，如功能鍛煉不積極主動，肌腱容易粘連導(dǎo)致手指活動受限，手術(shù)效果不理想。小針刀治療狹窄性腱鞘炎是中醫(yī)的針與西醫(yī)的刀相結(jié)合的典范，它既能使用西醫(yī)的刀切割束帶，又能利用中醫(yī)的針剝離松解，只要順肌腱軸心線切割，不會損傷周圍的指動脈及指神經(jīng)，且術(shù)后皮膚不留瘢痕。小針刀術(shù)中，注入鞘管內(nèi)的封閉液流入到鞘管束帶切斷處，很快起到消炎、止痛、消腫、防止粘連的作用。兩者結(jié)合治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，可以徹底治愈該病，且操作簡單，安全，損傷小，值得臨床推廣。

手術(shù)前一定要正確選擇患者，該手術(shù)適應(yīng)證為患指彈響或絞鎖者，術(shù)中容易判斷松解是否完全。無彈響、絞鎖及先天性的患者應(yīng)選擇非手術(shù)或切開直視手術(shù)或內(nèi)鏡直視下手術(shù)治療。針刀垂直插入深度為腱鞘的滑液鞘的臟層，即為腱外膜，刀刃方向?yàn)轫樇‰熳咝蟹较?，不要偏斜，否則不易切開鞘管束帶，還易損傷肌腱及周圍指動脈及指神經(jīng)。封閉時藥物一定要注入腱鞘內(nèi)。

［1］顧玉東，王澍寰 .手外科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：750－751.