白玉芹

（沈陽軍區(qū)赤峰醫(yī)院綜合內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024006）

22例脆性糖尿病的診療分析

白玉芹

（沈陽軍區(qū)赤峰醫(yī)院綜合內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024006）

脆性糖尿病；低血糖；高血糖；胰島素

脆性糖尿病的臨床特點：高血糖、低血糖頻發(fā)，血糖忽高忽低，易并發(fā)酮癥，低血糖和酮癥交替出現(xiàn)的特點。胰島素應(yīng)用不規(guī)范，血糖晝夜波動幅度大，病情不穩(wěn)定且不易控制，易出現(xiàn)低血糖和酮尿酸中毒兩極分化現(xiàn)象的特點，嚴中威脅患者的生命安全和不利于傷口的愈合。發(fā)病機制：胰島β細胞破壞嚴重，殘存β細胞明顯減少。治療：小劑量胰島素補液消酮，皮下注射長效胰島素1次+速效胰島素3次，采取緩、慢、平、穩(wěn)降糖的原則。密切監(jiān)測血糖，減少血糖波動，降低低血糖的發(fā)生率，降低患者的心腦血管事件的危險性和病死率，同時增加患者治療信心，改善生活質(zhì)量。在臨床研究中，這種療法還取得較為滿意的療效。

1　臨床資料

2010年1月至2014年10月我院收治的22脆性糖尿病患者（均符合脆性糖尿病診斷標準[1]），男性10例，女性12例，年齡18～52歲，40歲前發(fā)病20例，40歲以上發(fā)病2例，體質(zhì)量多偏輕，BMI：19～23。各個患者之間的年齡、性別比，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、治療前血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）均無統(tǒng)計學意義。

臨床表現(xiàn)及特點：反復出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、消瘦、乏力，惡心、嘔吐、納差，精神萎靡；血糖波動明顯，反復出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，多以糖尿病酮癥或酮癥酸中毒入院?；灆z查：血糖波動于3.5～29.6 mmol/L，尿糖2+～4+；尿酮體1～4+；CO2-CP 15.6～20.4 mmol/L；pH 7.25～7.37；血清C肽：空腹多＜0.55 ng/mL，餐后2 h多＜0.9 ng/mL。HbA1c 9.2%～13.5%。肝腎功能、血脂正常，Na+，Cl-輕微偏低。尿微量白蛋白5～160 mg/L。眼底檢查正常或有散在血管瘤。連續(xù)72 h動態(tài)血糖監(jiān)測顯示，在胰島素治療方案和劑量不變的情況下，夜間頻繁發(fā)生無癥狀性低血糖、清晨空腹血糖在3.5～13.9 mmol/L變化，餐后2 h血糖在5.8～29.6 mmol/L。

2　診斷和治療

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點以及化驗室檢查，22例糖尿病患者均確診為1型脆性糖尿病[1]，多因勞累、感染、腹瀉或使用胰島素無規(guī)律性、不規(guī)范而發(fā)生糖尿病酮癥及酮癥酸中毒入院。入院后給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，以及靜脈補液3～5 d以降糖、消酮治療待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，酸中毒糾正，酮體消失后，改為胰島素皮下注射治療，方案為諾和靈R或諾和銳10～14、6～10、8～12 U三餐前皮下注射，中效精蛋白鋅胰島素或甘精胰島素6～12 U睡前皮下注射治療后血糖逐漸控制尚可，偶有低血糖發(fā)生，空腹和餐前多波動于7～9 mmol/L，餐后2 h波動于8～11 mmol/L出院。出院后，基本按照醫(yī)師要求控制飲食并行血糖監(jiān)測，血糖控制尚可，低血糖發(fā)生頻率較低（1～2次/2周）。

3　討論和分析

脆性糖尿病，是指1型糖尿病中那些血糖極不穩(wěn)定者。該類患者大約占1型糖尿病的1%～5%，主要表現(xiàn)為血糖晝夜波動大，病情極不穩(wěn)定，血糖不宜控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖兩極分化的特點，患者的生活質(zhì)量嚴重受到影響。

脆性糖尿病的成因主要包括以下幾個方面：①胰島β細胞破壞程度嚴重，幾乎無殘存胰島β細胞（如暴發(fā)性1型糖尿病）。②即使有殘存胰島β細胞，但隨著病程的延長，數(shù)目逐漸減少損耗殆盡，血糖亦控制不良。③病程較長者，胃腸道植物神經(jīng)病變，致胃輕癱以及頑固性腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，致餐后血糖變化無規(guī)律，高血糖和低血糖交替出現(xiàn)。④患者依從性差，尤其是合并焦慮或抑郁癥的患者，飲食、運動以及胰島素調(diào)整的計劃性差，加重脆性糖尿病的進展。⑤合并了嚴重的感染性疾病，如呼吸道炎癥、糖尿病足病等均易導致脆性糖尿病的發(fā)生[2]。

脆性糖尿病有害患者的健康：①患者生活質(zhì)量和情緒受到嚴重影響。易產(chǎn)生自暴自棄的心理，甚至患上焦慮癥或者抑郁癥，依從性差，使血糖波動幅度增大。②反復無癥狀性低血糖的發(fā)生，會導致患者的大腦認知功能嚴重受損，甚至會有生命危險。③長期高血糖和低血糖頻繁發(fā)生，易導致患者的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)慢性并發(fā)癥的發(fā)生，顯著增加致死和致殘的風險。

脆性糖尿病對于臨床醫(yī)師來講，是一個很大的挑戰(zhàn)。長期以來，由于對于脆性糖尿病的認識的不足，臨床醫(yī)師常常按照治療穩(wěn)態(tài)的1型糖尿病的思路來處理脆性糖尿病患者，強調(diào)空腹和餐后血糖的嚴格達標。結(jié)果適得其反，常常是高血糖控制不住，低血糖的發(fā)生頻次增加，增加了患者低血糖反應(yīng)風險的發(fā)生。近年來，臨床醫(yī)師逐漸認識到，對于脆性糖尿病這種特殊狀態(tài)，不可過于苛求血糖控制達標，應(yīng)當將血糖整體水平穩(wěn)定在略高于正常水平，且以不發(fā)生酮癥和低血糖為主要目標。因為低血糖的危害在一些時候遠遠大于高血糖的危害[3]。隨著速效和超長效胰島素類似物的問世，以及胰島素泵應(yīng)用，對于臨床醫(yī)師和患者來講治療脆性糖尿病有了更好的武器。

脆性糖尿病的治療：①加強糖尿病教育和心理的疏導。首先包括對患者和家屬詳細闡明脆性糖尿包括對患者和家屬，認真細致的介紹脆性糖尿病血糖波動大，高血糖和低血糖交替發(fā)生的特點[4]，以及認識疾病的發(fā)生發(fā)展過程，加強他們對飲食、運動及科學用藥的重視程度，使其克服對疾病懷疑的心態(tài)。調(diào)整預(yù)期的治療目標，正確對待治療方案調(diào)整中不可避免會發(fā)生的低血糖及相應(yīng)的應(yīng)對措施。其次，對患者進行心理疏導，對22例脆性糖尿病患者的精神心理因素進行了全面評估，22例患者中有5例情緒焦慮，通過心理治療師對患者進行心理疏導及相應(yīng)的抗焦慮治療，減少其焦慮、應(yīng)激情緒[5]。同時對家屬也加強了溝通，患者情緒好轉(zhuǎn)，焦慮狀態(tài)改善。②積極處理誘因。合并感染者，選用敏感抗生素治療，感染控制后血糖波動情況明顯改善。存在胃輕癱的患者，應(yīng)用胃腸動力藥治療，進食容易消化食物。同時也可以相應(yīng)地予營養(yǎng)神經(jīng)和胃動力藥，治療后血糖也相應(yīng)改善。血糖波動過大者，采用少食多餐，將每日總熱量分為6餐給予，除三餐主食外，在兩餐間及睡前各加一次副餐，利于改善血糖波動過大的情況，研究表明，少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日內(nèi)血糖峰值，提高患者日內(nèi)血糖谷值，降低低血糖的發(fā)生風險。食欲差，進食量不固定的患者，采用餐后立即注射速效胰島素類似物治療，這種速效胰島素的優(yōu)勢在于根據(jù)進餐量的多少決定注射胰島素的劑量。避免注射普通胰島素后患者不愿進餐或者進餐量少而導致低血糖發(fā)生的風險。③胰島素治療方案的調(diào)整采取緩、慢、平、穩(wěn)的原則，不可操之過急。脆性糖尿病患者采用胰島素皮下注射方案的時候，采用4次/天胰島素注射治療的方法。普通胰島素三餐前+中效胰島素睡前皮下注射的治療方案過程中，如果血糖波動幅度仍然很大，可改用速效胰島素類似物（門冬胰島素或者賴脯胰島素）+超長效胰島素類似物（甘精胰島素）皮下注射治療的方案。血糖的控制標準，不能按照患者尿糖轉(zhuǎn)陰、空腹血糖正常或接近正常的嚴格標準來要求，而應(yīng)以血糖略高于正常，空腹血糖控制在7～10 mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應(yīng)、一般情況良好等作為療效良好的標準。

通過對明確診斷的22例脆性糖尿病[1]患者治療方案的調(diào)整和分析，徹底治愈脆性糖尿病的治療相對比較困難，對于脆性糖尿病患者還是以血糖逐步穩(wěn)定在較正常偏高水平為宜，盡管與穩(wěn)態(tài)1型糖尿病患者的控制目標有一定距離，但患者血糖基本不再出現(xiàn)大起大落的情況，減少血糖波動，低血糖的發(fā)生頻率明顯降低。樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念，增加患者治療脆性糖尿病的信心，明顯改善生活質(zhì)量。

[1]劉新民.實用內(nèi)分學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：356.

[2]季宇，董愛梅.脆性糖尿病[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，8（10)：153.

[3]徐坤山，陳蘭英，任佳偉，等.脆性糖尿病患者低血糖發(fā)生情況分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（7)：53.

[4]孫忠敏.風險管理及采供血運用策略[J].臨床血液學雜志，2011，13（4)：51.

[5]曾龍驛，穆攀偉，張國超，等.加用甘精胰島素或中效胰島素的2型糖尿病患者血糖波動的比較[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25（3)：39-41.

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1671-8194（2015）25-0139-02