王 飛 趙瑞平*

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

急性心肌梗死患者再灌注治療后影響預(yù)后指標(biāo)的研究進(jìn)展

王 飛 趙瑞平*

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性、持續(xù)性缺血、缺氧所引起的心肌壞死，對(duì)人類健康的危害極大。20世紀(jì)80年代以來(lái)，再灌注治療（靜脈溶栓和急診PCI）的開(kāi)展最大程度的保護(hù)了心功能，明顯降低了病死率[1]。但是，給予再灌注治療后的AMI患者后期所出現(xiàn)的并發(fā)癥是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[2-3]。因此，研究影響AMI患者再灌注治療預(yù)后的指標(biāo)并采取相應(yīng)治療措施對(duì)患者的預(yù)后顯得非常重要。本文著重討論影響急性心肌梗死患者再灌注治療預(yù)后的一些相關(guān)生化指標(biāo)。

急性心肌梗死；再灌注治療；預(yù)后

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）對(duì)人類的健康危害極大。近年來(lái)隨著對(duì)AMI治療手段的不斷完善，特別是20世紀(jì)80年代以來(lái)再灌注治療的開(kāi)展，使梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）恢復(fù)再灌注，病死率明顯下降。目前，急性心肌梗死后由于左室重構(gòu)而導(dǎo)致左心功能不全的問(wèn)題尚未解決。因此，如何評(píng)估急性心肌梗死患者再灌注治療后影響預(yù)后的指標(biāo)并采取相應(yīng)治療措施對(duì)患者的生活質(zhì)量及生存率顯得非常重要。本文著重討論影響行再灌注治療后的AMI患者預(yù)后的一些相關(guān)指標(biāo)。

1　心肌壞死標(biāo)志物

1.1肌酸激酶同工酶：肌酸激酶同工酶有三種：CKBB、CKMB、CKMM，心肌梗死時(shí)，有CKMB，CKMM兩種同工酶，以CKMB為主，當(dāng)CKMB＞5%，診斷心肌梗死。12～36 h CKMB活力升高，梗死后期不易查到CKMB。CKMB易在血中自行滅活。肌酸激酶同工酶的特異性和敏感性高于肌酸激酶，目前臨床傾向用CKMB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）在急性心肌梗死（AMI）起病后3～6 h增高，18 h時(shí)達(dá)到峰值，在3～4 d后恢復(fù)正常。研究顯示PCI后CK-MB增高（特別是CK-MB增高大于正常的5倍），會(huì)增加梗死后3～4個(gè)月的死亡危險(xiǎn)性[4]。

1.2肌鈣蛋白：肌鈣蛋白（cTnT/cTnI），由T、C三亞基構(gòu)成，和原肌球蛋白一起通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子對(duì)橫紋肌動(dòng)蛋白ATP酶的活性來(lái)調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用。當(dāng)心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4～6 h后，開(kāi)始在血液中升高，升高的肌鈣蛋白I能在血液中保持很長(zhǎng)時(shí)間6～10 d。肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白I已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。Kizer等[5]研究顯示：經(jīng)過(guò)PCI治療后的患者，如果cTnT增高大于正常的5倍惡性事件的發(fā)生率會(huì)增加，這是PCI后患者長(zhǎng)期危險(xiǎn)分層的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

1.3肌紅蛋白：肌紅蛋白存在于肌肉中，心肌中含量特別豐富。在急性心肌損傷時(shí)，肌紅蛋白最先被釋放入血液中，在癥狀出現(xiàn)2～3 h后，血中肌紅蛋白可超出正常上限，9～12 h達(dá)到峰值，24～36 h后恢復(fù)正常。如果肌紅蛋白在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中增高，無(wú)論溶栓治療是否成功，病死率都會(huì)增加3倍左右[6]。

2　外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

Cannonep、Barron等[7]通過(guò)大規(guī)模的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在AMI患者中，WBC數(shù)高的患者具有較高發(fā)生AMI的危險(xiǎn)性，是不良預(yù)后的指標(biāo)，并且入院24 h內(nèi)測(cè)定的WBC數(shù)是AMI住院期間臨床事件發(fā)生率及住院病死率和30 d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，揭示了WBC與AMI近期預(yù)后的關(guān)系。對(duì)于這種關(guān)系的機(jī)制目前尚不清楚。

3　C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）CRP是第一個(gè)被認(rèn)為是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高。CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)，血漿中CRP濃度在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤(rùn)時(shí)迅速顯著地增高，可達(dá)正水常平的2000倍。流行病學(xué)調(diào)查也顯示，CRP水平升高者發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍，發(fā)生心肌梗死的概率是正常者的3倍。當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，壞死的心肌細(xì)胞會(huì)刺激肝臟合成大量的CRP，AMI面積越大，CRP峰值越高[8]。CRP作為急性時(shí)相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，并有成倍增長(zhǎng)之勢(shì)。病變好轉(zhuǎn)時(shí)，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)，是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4　尿 酸

尿酸（UA）是機(jī)體嘌呤核酸分解代謝的終末產(chǎn)物，在體內(nèi)生成后，經(jīng)腎小管濾過(guò)，90%被腎小管吸收，在近曲小管遠(yuǎn)端又有40%～44%被吸收，最后僅有6%～12%從尿液排出體外。正常情況下，體內(nèi)的尿酸大約有1200 mg，每天新生成約600 mg，同時(shí)排泄掉600 mg，處于平衡狀態(tài)。但如果體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多來(lái)不及排泄或者尿酸排泄機(jī)制退化，則體內(nèi)尿酸潴留過(guò)多，當(dāng)血液尿酸濃度＞7毫克/分升，是人體體液變酸，影響人體細(xì)胞的正常功能。隨著人們生活水平的提高，營(yíng)養(yǎng)條件的改善，攝入動(dòng)物蛋白、脂肪的增加及生活行為的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病年齡提前。如今，高尿酸血癥已成為當(dāng)今世界尤其是中老年男性的危害人類健康的一種嚴(yán)重的代謝性疾病，研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病呈顯著相關(guān)。當(dāng)發(fā)生急性冠脈綜合征后，心肌嚴(yán)重缺血、缺氧，使的血尿酸水平急劇升高，叢而又加重了急性冠脈綜合征的病理改變，發(fā)生惡性循環(huán)。

5　高同型半胱氨酸（Hcy）

高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是冠心病一項(xiàng)獨(dú)立的新的危險(xiǎn)因素，30%的冠心病患者血漿Hcy水平呈輕中度升高，增高的Hcy可使冠心病的危險(xiǎn)性增加20%。同型半胱氨酸可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血管壁彈力層和膠原纖維，并可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，干擾血管平滑肌細(xì)胞的正常功能，Hcy還可促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，激活凝血因子，從而促進(jìn)血小板黏附和聚集，誘發(fā)急性心肌梗死或加重病情，故降低AMI患者Hcy水平可改善AMI患者的預(yù)后。

6　腫瘤壞死因子（TNF-α）

TNF-α是由巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，TNF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞或?qū)е卵芄δ芪蓙y，使血管損傷和血栓形成，誘發(fā)急性冠脈事件并加重病情。Ridker等[9]對(duì)CARE研究中的患者研究發(fā)現(xiàn)，AMI后血漿TNF-α水平持續(xù)升高者再發(fā)冠脈事件的頻率增高，所以降低AMI血漿TNF-α水平，可降低急性冠脈事件的發(fā)生率。

7　轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子是生長(zhǎng)因子中的一大家族，TGF-β1是其家族中的一員，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β可以結(jié)合到細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β受體結(jié)合而激活其受體，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，使細(xì)胞間質(zhì)合成和分泌增加。因此，通過(guò)TGF-β1含量及心肌酶水平變化來(lái)判斷患者預(yù)后具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

8　基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是細(xì)胞外基質(zhì)（extracellar matrix，ECM）降解所必需的鋅離子依賴性的內(nèi)源性蛋白酶家族，是細(xì)胞外基質(zhì)的主要生理性調(diào)節(jié)物質(zhì)，在基質(zhì)成分合成和降解的過(guò)程中起著重要的作用。MMPs作為一類蛋白質(zhì)大分子，利用其改變機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的能力廣泛參與心血管疾病如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、心肌梗死后心室重構(gòu)、心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病、心力衰竭及其他疾病如胚胎的形成、排卵、骨的再建、炎癥、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕活動(dòng)、腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移等生理及病理過(guò)程，涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)。MMP-9是鋅離子依賴性的內(nèi)源性蛋白水解酶，Etoht[10]研究表明，在患者發(fā)生心肌梗死疾病的過(guò)程中，MMP-9的表達(dá)及活性增強(qiáng)，Ducharme等[11]通過(guò)剔除MMP-9使大鼠心肌梗死后左心室擴(kuò)大延緩，證實(shí)MMP-9在AMI后左室重構(gòu)中發(fā)揮重要作用。

9　可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白水平（sTM）

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）是位于內(nèi)皮細(xì)胞膜表面的糖蛋白，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞大量損傷、壞死時(shí)，TM釋放入血，成為可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）。在不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，sTM水平的顯著升高表明這些病理變化都伴隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮的進(jìn)一步損傷，使sTM水平進(jìn)一步升高。因此，sTM水平越高常提示患者可能會(huì)伴隨更多的并發(fā)癥，預(yù)后越差。

10　B型鈉肽

BNP屬鈉利尿肽系統(tǒng)，具有排鈉、利尿、舒張血管作用，還可拮抗腎素，主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞，在心室容量負(fù)荷過(guò)重引起心室壓力及室壁張力增加時(shí)分泌增多。血漿BNP濃度在AMI后迅速升高，一般在AMI后數(shù)小時(shí)至24 h內(nèi)達(dá)高峰，此后逐漸下降并維持在一個(gè)較高水平，說(shuō)明AMI患者血漿BNP值動(dòng)態(tài)變化明顯上升時(shí)預(yù)示預(yù)后不良，需積極干預(yù)治療，BNP與心力衰竭的關(guān)系已得到多數(shù)研究證實(shí)，心力衰竭加重，BNP水平升高。AMI后BNP的持續(xù)升高可能是對(duì)心肌細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖的負(fù)反饋行為，以此來(lái)阻止心肌的纖維化和肥厚，即抑制心室重構(gòu)，具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。監(jiān)測(cè)AMI后血漿BNP值動(dòng)態(tài)變化較單次測(cè)定提供的信息更全面、準(zhǔn)確，可更好評(píng)估AMI預(yù)后，且目前檢測(cè)BNP方法簡(jiǎn)易、迅速、準(zhǔn)確，因此在AMI預(yù)后評(píng)估上值得推廣應(yīng)用。

11　空腹血清胰島素（Ins）水平

近年來(lái)空腹血清胰島素水平增高即高胰島素血癥對(duì)給予再灌注治療的AMI患者的預(yù)后關(guān)系密切，可通過(guò)影響冠心病易患因素間接增加冠心病危險(xiǎn)性，近年的研究表明，高胰島素血癥的患者心血管病病死率增加。研究指出[12]：一些AMI患者急性期血清胰島素水平代償性的急劇升高，出現(xiàn)高胰島素血癥，損害細(xì)胞內(nèi)皮功能，導(dǎo)致高凝血、低纖溶狀態(tài)，利于微血栓形成，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的受損又促進(jìn)炎癥的發(fā)生，加速斑塊的不穩(wěn)定性。可能機(jī)制是：①胰島素刺激動(dòng)脈壁細(xì)胞成分的生長(zhǎng)和增殖，并干擾脂代謝，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；②促使肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮合成纖溶酶原激活劑抑制物；③誘發(fā)水鈉儲(chǔ)留和血液兒茶酚胺增加；④加速血管壁糖蛋白合成，參與糖尿病性心肌微血管病形成等。但具體機(jī)制尚不完全清楚，據(jù)報(bào)道顯示，AMI患者再灌注治療后空腹血清胰島素增高者其心功能改善不顯著，預(yù)后差，心室重構(gòu)的發(fā)生率可能高。

影響急性心肌梗死再灌注治療預(yù)后指標(biāo)還有很多，這些指標(biāo)還在探索和研究階段，一些具體機(jī)制尚不完全清楚，相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更能明確影響其預(yù)后的的指標(biāo)，并最大程度的通過(guò)治療或預(yù)防手段，來(lái)降低這些指標(biāo)對(duì)患者的負(fù)面影響，預(yù)防左室重構(gòu)的發(fā)生率，改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量，從而更好的服務(wù)于臨床，為心肌梗死患者解除痛苦。

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The Progress of Prognostic Indicators of Roperfusion Therapies in Acute Myocardial Infarction Patients

WANG Fei，ZHAO Rui-Ping*
（Baotou Central Hospital，Baotou 014010，China）

Acute myocardial infarction is a common diseases which can result serious public health problem. Since the 1980s of the 20th century，the launch of the reperfusion therapy （thrombolytic therapy and emergency PCI），protect the heart function in greatest degree，reduce the mortality significantly. However，the post-AMI complications after reperfusion therapy for patients is the focus of attention in medical profession. Therefore，the study affect reperfusion therapy in patients with AMI prognosis and their timely treatment or preventive measures taken，to improve the quality of life of patients and long-term survival rate is particularly important. This article focuses on some biochemical indicators of prognosis of Roperfusion therapies in Acute Myocardial Infarction Patients.

Acute myocardial infarction； Reperfusion therapy； Prognosis

R542.2+2

A

1671-8194（2015）25-0047-02