鐘 亮 周均林 張 偉 蘭 林 何 東 劉 峰

（內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 內(nèi)江 641000）

Chiari I畸形并脊髓空洞癥的顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療

鐘 亮 周均林 張 偉 蘭 林 何 東 劉 峰

（內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 內(nèi)江 641000）

目的 探討Chiari I 畸形并脊髓空洞癥的顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療效果。方法 回顧分析26例Chiari I畸形患者，采用顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 隨訪1～3年。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，有效率100%。結(jié)論 Chiari I畸形并脊髓空洞癥的顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切，有積極的臨床意義。

Chiari I畸形；脊髓空洞癥；顯微外科手術(shù)

Chiari I畸形即小腦扁桃體、小腦下部向下移位進(jìn)入椎管內(nèi)，但延髓、第四腦室位置正常，此型多并發(fā)脊髓空洞，以成人多見(jiàn)。對(duì)于癥狀明顯的Chiari I畸形并脊髓空洞癥患者手術(shù)是唯一有效的措施，我科于2009年3月至2012年10月對(duì)26例Chiari I畸形患者行顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療取得了較滿意的治療效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組患者26例，男17例，女9例，年齡25～63歲，平均44歲，病史5個(gè)月～3年，主要臨床癥狀表現(xiàn)：頭痛，頸項(xiàng)部疼痛及活動(dòng)受限6例；肢體運(yùn)動(dòng)障礙，偏癱，感覺(jué)分離15例；走路不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)5例；合并腦積水3例。

1.2影像學(xué)資料檢查：26例患者均行顱頸交界部MRI檢查，小腦扁桃體低于枕大孔邊緣，下疝深度5～14 mm，平均9.5 mm，小腦扁桃體下疝至枕骨大孔和C1水平17例，至C2水平9例，空洞位于頸段11例，頸胸段4例，枕大池均有縮小或消失。

1.3手術(shù)方法：氣管插管全麻，患者取側(cè)俯臥位頸前屈曲，取枕外隆突下3 cm至C3棘突間長(zhǎng)約5 cm枕下正中切口切開(kāi)枕部皮膚，沿正中線向兩側(cè)分離肌肉顯露枕骨鱗、枕骨大孔后緣、寰椎后弓。椎板咬骨鉗伸入寰枕間隙內(nèi)自下向上逐步咬除枕骨大孔后緣及枕骨鱗，制成一呈拱門狀2 cm×2.5 cm大小的骨窗，枕骨大孔后緣骨質(zhì)咬除寬約2.5 cm。頸椎后弓須切除的節(jié)段視小腦扁桃體下疝的程度而定，我們的做法是下疝至枕骨大孔和C1水平的不須咬除寰椎后弓，下疝至C2水平的則咬除寰椎后弓寬約2 cm。顯微鏡下銳性去除增厚的寰枕筋膜，“Y”形剪開(kāi)硬膜并懸吊于骨窗邊緣。顯微鏡下仔細(xì)分離蛛網(wǎng)膜與硬腦膜、扁桃體之間的粘連，分離小腦扁桃體與延、頸髓蛛網(wǎng)膜粘連，松解小腦扁桃體對(duì)延、頸髓的擠壓，同時(shí)應(yīng)注意解除扁桃體外側(cè)對(duì)神經(jīng)根的壓迫。沿中線分開(kāi)兩側(cè)扁桃體，于扁桃體近中線處無(wú)血管區(qū)切開(kāi)軟腦膜0.5 cm，在軟腦膜下切除下疝的扁桃體下緣及腹側(cè)至枕大孔水平以上5～10 mm，嚴(yán)密止血后將軟腦膜切口電凝封閉。探查第四腦室正中孔、中央管開(kāi)口，盡量松解粘連，疏通見(jiàn)有腦脊液流出。于硬腦膜下墊覆一3 cm×4 cm大小的膠原蛋白海綿（無(wú)錫貝迪生物工程有限公司提供），再于硬膜外貼附一免縫合人工硬腦膜（北京天新福醫(yī)療器材有限公司提供）修補(bǔ)硬膜成形枕大池重建。硬膜外置一根引流管，嚴(yán)密分層縫合項(xiàng)部韌帶及肌肉、皮下組織、皮膚。引流管術(shù)后3 d拔除。脊髓空洞不做特殊處理。腦積水視術(shù)后CT隨訪變化或可再行分流。

2　結(jié) 果

本組26例患者隨訪1～3年。按Tator評(píng)分，本組手術(shù)治療有效率為100%，其中優(yōu)24例，良2例，13例復(fù)診隨訪MRI示脊髓空洞較術(shù)前明顯縮小或消失，2例無(wú)明顯改變，2例腦積水患者擴(kuò)大的腦室縮小，腦脊液循環(huán)通暢，1例無(wú)明顯改變，1年后行分流手術(shù)治愈。取得了較好的治療效果。

3　討 論

目前，后顱窩減壓術(shù)是治療Chiari畸形并脊髓空洞癥重要手術(shù)方法。劉勇[1]等研究認(rèn)為枕骨去除過(guò)大，小腦失去骨性支撐，因而向后下移位，小腦的下垂造成對(duì)腦干的牽拉，使患者出現(xiàn)新的癥狀。我們采用小骨窗顱后窩減壓，結(jié)合小腦扁桃體下疝的程度決定頸椎后弓須切除的節(jié)段，而無(wú)須一味的均咬除C1、C2后弓，減少了創(chuàng)傷，也可防止術(shù)后枕頸不穩(wěn)，寰樞關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。咬開(kāi)枕骨大孔后緣或寰椎后弓往往可看到硬膜枕大孔及寰椎椎板處受壓的痕跡，預(yù)示局部神經(jīng)組織受壓[2]。從而提示我們最主要的造成顱后窩容積減小，顱頸交界壓力分離的嵌壓點(diǎn)，因此此部骨質(zhì)嵌壓的解除是關(guān)鍵，能有效地達(dá)到解除顱頸交界處的壓力分離。

梁君[3]等提出Chiari I 畸形（或同時(shí)合并脊髓空洞癥）的手術(shù)目的一是擴(kuò)大顱后窩容積，解除小腦扁桃體對(duì)延髓、高位頸髓，神經(jīng)根的壓迫，二是重建顱頸交界區(qū)腦脊液循環(huán)。解決顱頸交界區(qū)的腦脊液循環(huán)障礙，重建腦脊液循環(huán)通路，恢復(fù)腦脊液正常的循環(huán)狀態(tài)則成為重中之重。本組病例術(shù)前MRI檢查均提示有枕大孔縮小或消失，術(shù)中也發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體對(duì)延、頸髓的壓迫和彼此間的粘連，因此強(qiáng)調(diào)在顯微鏡下“Y”形剪開(kāi)硬膜，特別是枕大孔區(qū)及寰椎椎板處有受壓痕跡的硬膜，仔細(xì)分離小腦扁桃體與硬膜，延髓的蛛網(wǎng)膜粘連，探查疏通第四腦室及正中孔，中央管開(kāi)口，仔細(xì)分離延髓兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜粘連，解除扁桃體外側(cè)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，有利于腦脊液循環(huán)，避免對(duì)腦干和頸髓的損傷。于軟腦膜下切除小腦扁桃體下緣及腹側(cè)，切至枕骨大孔以上5～10 mm，脫離枕骨大孔緣的嵌壓帶，更好地解除小腦扁桃體對(duì)延髓的壓迫，盡量保持軟腦膜完整以減少術(shù)后粘連。

枕大池的擴(kuò)大在解除壓迫，確保腦脊液循環(huán)通暢，減輕Chiari畸形合并的腦積水與脊髓空洞癥中起著重要的作用，硬膜成形比單純骨性減壓更加有效的確保達(dá)到這一目的[4]。小腦扁桃體切除及枕大池重建是治療Chiari畸形并脊髓空洞較為合理，臨床效果較確切的手術(shù)方法[5]。我們?cè)趯?shí)踐操作中的經(jīng)驗(yàn)是在硬膜下墊覆一3 cm× 4 cm大小的膠原蛋白海綿，再于硬膜外覆一大小合適的免縫合人工硬腦膜修補(bǔ)硬膜成形，可起到誘導(dǎo)自體硬膜生長(zhǎng)，防止硬膜下小腦扁桃體，延髓蛛網(wǎng)膜粘連，防止腦脊液外漏，創(chuàng)口血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，簡(jiǎn)化手術(shù)的作用。本組26例患者術(shù)后復(fù)查隨訪MRI均可見(jiàn)枕大池解剖成形。

綜上所述，顯微外科微創(chuàng)手術(shù)治療是治療Chiari I畸形并脊髓空洞癥較合理，臨床效果較確切的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有著積極的臨床意義。

[1]劉勇，潘昕，倪鳴山，等.Chiari畸形合并脊髓空洞癥的l臨床分類和手術(shù)方式探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（6)：446-447.

[2]楊樹(shù)源.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)技巧[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：603.

[3]梁均，王強(qiáng)，潘晰，等.小腦扁桃體下疝畸形的手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8（4)：181-182.

[4]江鋒，鄒武.小腦扁桃體下疝畸形患者手術(shù)治療臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，（29)：517.

[5]吳海濱，陳軍，李愛(ài)民，等.枕大池重建術(shù)治療Chiaril畸形合并脊髓空洞癥[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（9)：89-90.

Microsurgery Treatment of Chiari I Malformation Combination Syringomyelia

ZHONG Liang，ZHOU Jun-lin，ZHANG Wei，LIN Lin，HE Dong，LIU Feng
（Department of Neurosurgery，Dongxing District People's Hospital，Neijiang 641000，China）

Objective To study the effect of Microsurgery in treatment of Chiari I malformation combination syringomyelia. Methods 26 cases of Chiari I malformation were retrospective analyzed，using minimally invasive surgical treatment，evaluating operation effect. Results followed up for 1 to 3 years. No postoperative serious complications and death，the effective rate was 100%. Conclusion Curative effect of microsurgery for Chiari I malformation and syringomyelia is small trauma，fewer complications，and have a positive clinical significance.

Chiari I malformation； Syringomyelia； Microsurgery

R651.1

B

1671-8194（2015）25-0035-02