馬海燕

子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠12例臨床分析

馬海燕

目的探討子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷和治療, 以提高診療水平。方法回顧性分析12例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者臨床資料及診療經(jīng)過。結(jié)果9例彩超檢查診斷為子宮切口瘢痕妊娠,3例誤診早孕(其中1例人流時(shí)大出血；另2例藥流失敗, 陰道中度流血),5例藥物治療+超聲引導(dǎo)下清宮,5例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合化療下行宮腔鏡電切術(shù),1例采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù),1例次全子宮切除術(shù)。結(jié)論應(yīng)提高廣大醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠認(rèn)識(shí), 根據(jù)超聲等輔助檢查盡早做出診斷, 避免誤診, 并根據(jù)個(gè)體差異及病情為患者制定最適合的治療方案。

子宮切口瘢痕妊娠；彩超；甲氨蝶呤；子宮動(dòng)脈栓塞；宮腔鏡

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 是一種罕見而又危險(xiǎn)的異位妊娠, 為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。CSP發(fā)病原因可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良, 瘢痕寬大, 或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔, 當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩,在通過宮腔時(shí)未具備種植能力, 當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床, 目前瘢痕妊娠有兩種類型：一種為肌層內(nèi)妊娠, 在妊娠早期易發(fā)生子宮穿孔、破裂, 甚至大出血的危險(xiǎn)[2]。另一種為胚胎種植于瘢痕處并不斷向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng), 早期易誤診, 隨妊娠月份增加, 可能形成胎盤前置、低置或植入[3]。現(xiàn)將本院2009年1月～2013年7月剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮切口瘢痕妊娠患者臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年7月剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮切口瘢痕妊娠患者12例, 其中瘢痕妊娠年齡24～39歲, 其中有9例1次剖宮產(chǎn)史,3例有2次剖宮產(chǎn)史,均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。停經(jīng)時(shí)間為38～61 d,8例停經(jīng)后有少量陰道流血,4例無流血, 均無腹痛。9例均經(jīng)彩色超聲多普勒及磁共振確診。3例誤診早孕, 其中1例人流時(shí)大出血；另2例藥流失敗, 陰道中度流血。

1.2 診斷及治療情況12例患者中9例經(jīng)陰道彩色超聲檢查提示：子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合回聲包塊, 周邊血流信號(hào)豐富, 下段肌層薄或連續(xù)性中斷等, 宮腔內(nèi)未見妊娠囊, 宮外未見異常包塊, 絨毛膜促性腺激素(血-HCG)值均異常增高, 波動(dòng)于850～9000 mIU/ml。綜合患者有剖宮產(chǎn)史, 診斷為瘢痕妊娠。其中5例經(jīng)甲氨蝶呤和米非司酮?dú)⑴吆蟪曇龑?dǎo)下清宮治愈；4例殺胚后包塊未縮小, 血-HCG>1000 mIU/ml,予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合化療, 宮腔鏡下行病灶切除術(shù), 其中1例因MRI顯示子宮肌層菲薄<3 mm, 經(jīng)介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及聯(lián)合化療后血清β-HCG值仍然較高, 單純宮腔鏡手術(shù), 有發(fā)生子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn), 遂在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)。3例誤診早孕患者, 其中1例人流時(shí)大出血合并急腹癥, 陰道流血量約1000 ml, 輸血同時(shí)急診剖腹探查, 術(shù)中見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂, 腹腔內(nèi)游離血及血塊約600 ml, 征求患者及家屬同意行子宮次全切除術(shù)；另2例藥流失敗, 陰道中度流血, 驗(yàn)血-HCG>1000 mIU/ml,超聲檢查近瘢痕處見孕囊, 周圍血流信號(hào)豐富, 考慮胚胎存活有子宮破裂危險(xiǎn), 行子宮動(dòng)脈栓塞及宮腔灌注甲氨蝶呤50 mg后宮腔鏡下電切清除妊娠組織, 電凝止血。結(jié)論：CSP主要通過彩超, 磁共振確診, 及時(shí)藥物治療或選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 根據(jù)血-HCG下降情況決定超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切妊娠組織, 或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合切除病灶。

9例確診患者入院后采用藥物保守治療, 米非司酮片50 mg口服(b.i.d.連續(xù)3 d), 同時(shí)予甲氨蝶呤(MTX)單劑量50 mg肌內(nèi)注射。臥床休息。5例患者4～7 d后視血-HCG下降情況清宮, 且超聲證實(shí)子宮切口局部血流明顯減少或消失下行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；另4例藥物治療4～5 d復(fù)查彩超包快無明顯縮小, 血-HCG＞1000 mIU/ml, 行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)宮腔內(nèi)灌注甲氨蝶呤50 mg后宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合下行電切清除妊娠組織。

1.3 治療原則 一旦確診必須立即住院治療, 治療方案依據(jù)個(gè)體化原則。對(duì)于早期妊娠患者, 如無腹痛, 陰道出血不多, 妊娠包塊未破裂者, 可先選擇甲氨蝶呤治療, 可局部用藥或全身用藥；或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 待血-HCG明顯下降或妊娠包塊周圍血流明顯減少后, 在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下行CSP病灶切除術(shù)。子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠部位的治療以往多行子宮切除術(shù), 近年來隨著診療技術(shù)的提高, 已逐漸過度為保守治療, 尤其是刮宮術(shù)前藥物氨甲喋呤+介入手術(shù)(氨甲喋呤子宮內(nèi)灌入+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞)的應(yīng)用及宮腹腔鏡聯(lián)合切除CSP病灶, 有效控制病情, 減少出血, 避免了切除子宮, 為患者保留生育能力。

2 結(jié)果

本組12例患者,5例藥物治療+清宮術(shù), 術(shù)中無大出血,術(shù)后血-HCG下降至正常。1例子宮次全切除術(shù), 術(shù)后病理：剖宮產(chǎn)瘢痕纖維組織可見絨毛結(jié)構(gòu), 病灶處肌層薄弱。5例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合化療下行宮腔鏡電切術(shù), 病理結(jié)果為變性壞死的絨毛組織。1例采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù), 所有患者復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能均正常, 血-HCG術(shù)后14～30 d降至正常。

3 討論

由于近年來剖宮產(chǎn)率的增高, CSP也逐年增多, 一旦出現(xiàn)瘢痕妊娠破裂, 可出現(xiàn)不可控制的大出血危及患者生命, CSP臨床少見, 應(yīng)加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 避免引起誤診誤治, 造成嚴(yán)重后果, 對(duì)于早期瘢痕妊娠單純選擇 MTX+超聲引導(dǎo)下清宮治療效果不理想者也可行聯(lián)合子宮腔內(nèi)MTX灌注+雙子宮動(dòng)脈栓塞, 手術(shù)可以宮腹腔鏡聯(lián)合或單純宮腔鏡下瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù), 危機(jī)情況下為搶救患者生命可行子宮切除術(shù)。

對(duì)既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史早孕患者, 應(yīng)常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查, 早期診斷, 避免子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生, 陰式超聲是診斷CSP的主要手段, 其圖像顯示[4]：①宮腔內(nèi)無妊娠囊 ；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊 ；③妊娠囊位于子宮峽部前壁, 超聲下可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊； ④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層, 彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富, 三維超聲及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性, 確診后應(yīng)立即住院治療,正確處理, 嚴(yán)格臥床休息, 避免下床活動(dòng)。本院根據(jù)血-HCG值高低選擇不同治療方案。治療中如果血-HCG值下降理想,陰式彩超提示：包塊周圍無血流或血供明顯減少, 這時(shí)可在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。如血-HCG下降不理想, 經(jīng)藥物聯(lián)合化療治療仍＞1000 mIU/ml或包塊不縮小時(shí)應(yīng)及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合切除瘢痕妊娠病灶。

綜上所述, 臨床醫(yī)生應(yīng)加深對(duì)CSP的認(rèn)識(shí), 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征, 手術(shù)操作規(guī)范, 減少CSP發(fā)生。一旦明確診斷,采用個(gè)性化方案治療原則。另外向患者宣傳剖宮產(chǎn)后選擇安全有效的避孕方式也是防止CSP發(fā)生的有效途徑之一。

[1]邵華江, 馬建婷, 楊秀兒.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討.中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(37):2616-2619.

[2]黃先亮, 孫竹平, 董白樺.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠39例臨床診療分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009(18):644-647.

[3]單瑩, 范光升, 金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):131-132.

[4]金力, 范光升, 郎景和. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療. 生殖與避孕,2005,25(10):630-634.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.112

2014-12-03]

110300 遼寧省新民市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科