石 巍

遼寧省阜新市細(xì)河區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧阜新 123000

上消化道出血占全部急性消化道出血的75%～ 80%，當(dāng)出血量超過1000mL以上時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)急性失血性周圍循環(huán)衰竭，血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，60歲以上老年患者出血死亡率約占30%～50%[1]?，F(xiàn)對(duì)2009年1月～2014年6月在本院收治老年上消化道出血并發(fā)低灌注性分水嶺腦梗死患者21例，進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中，男12例（占57.14%），女9例（占42.86%）；年齡63～81歲，平均（71.5±4.4）歲。既往史急性心肌梗死1例（占4.76%），短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）3例（占 14.29%），高血壓、高脂血癥病史 15例（占 71.42%），糖尿病病史 7例（占33.33%）。消化性潰瘍病并發(fā)上消化道出血11例（占52.38%），胃黏膜糜爛性病變并發(fā)上消化道出血8例（占38.1%），食管胃底靜脈曲張并發(fā)上消化道出血2例（占9.52%）。入院時(shí)21例患者皆反復(fù)嘔血伴黑便，重度貧血貌，四肢濕冷，血紅蛋白小于70g/L，收縮壓小于70mm Hg，脈搏在120次/min以上，根據(jù)臨床癥狀估計(jì)出血量均大于1000mL。收住重癥監(jiān)護(hù)室，治療后血壓在（0～140）/（0～70）mm Hg。從血壓下降至發(fā)生低灌注性分水嶺腦梗死癥狀出現(xiàn)的時(shí)間≤24h的6例，24h～7d的13例，7～14d的2例。21例患者中出現(xiàn)頭痛、嘔吐14例，偏癱13例，運(yùn)動(dòng)性失語3例，感覺性失語4例，出現(xiàn)情感障礙4例，偏盲2例，單癱2例，皮層感覺異常2例，霍納（Hornor）綜合征1例。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）降低20例（3.6～ 7.9g/L），血細(xì)胞比容（HCT）降低19例（15～32vol%），白細(xì)胞（WBC）升高18例（11×109/L～16.8×109/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞（2%～4.3%），血小板均正常。

空腹血糖：7例升高（11.3～22.6mmol/L）。

腎功能：血尿素氮（BUN）升高17例（8.1～63.6mmol/L），血肌酐（Scr）升高17例（145.2～984.2μmol/L）。

血脂：總膽固醇（TC）升高4例（7.3～9.7mmol/L），甘油三酯（TG）升高6例（1.7～7.3mmol/L），低密度脂蛋白（LDL）升高5例（3.6～5.8mmol/L）。

心電圖提示陳舊性心肌梗死1例，所有患者均在發(fā)病后1h內(nèi)接受CT檢查，均為幕上分水嶺腦梗死。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者年齡在60歲以上；（2）有急性上消化道大出血的臨床癥狀和體征，估計(jì)出血量大于1000mL；（3）在消化道大出血的治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀和體征；（4）頭顱CT示分水嶺腦梗死，診斷符合1995年第四次全國腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 臥床休息；禁食；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮。

1.4.2 上消化道大出血的處理 （1）補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的缺氧：右旋糖酐40，500～1000mL靜脈滴注；17例患者輸入新鮮全血200～400mL；在補(bǔ)液過程中，注意輸液、輸血過快、過多可引起肺水腫。門靜脈高壓尤其食管胃底靜脈曲張破裂出血者，要注意如血容量補(bǔ)充過多，可因門靜脈壓力的增高而引發(fā)再次出血的可能；（2）抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑首量80mg靜脈注射后，40mg日一次或日二次靜脈注射；（3）降低門脈壓力的藥物：14肽生長(zhǎng)抑素（施他寧）先靜脈推注250μg，以后以250μg/h連續(xù)靜脈滴注維持；（4）內(nèi)鏡直視下止血：5例患者采取了內(nèi)鏡下局部噴灑5%堿式硫酸鐵溶夜、出血病灶注射1%乙氧硬化醇或高滲鹽水。15例采取內(nèi)鏡下高頻電凝或鉗夾止血法。

1.4.3 分水嶺腦梗死后的治療 （1）降低顱壓，減輕腦水腫：給予20%甘露醇、呋塞咪；（2）改善微循環(huán)，降低血黏度；奧扎格雷80mg，日1次靜脈滴注；（3）腦細(xì)胞活化劑和保護(hù)劑；依達(dá)拉奉30mg，日2次靜脈滴注或腦蛋白水解物20mL，日1次靜脈滴注；（4）上消化道無新鮮出血時(shí)加用改善腦部循環(huán)藥物。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 上消化道活動(dòng)性出血停止的療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬） （1）患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏和血壓平穩(wěn)、尿量大于30mL/h；（2）黑糞轉(zhuǎn)為正常黃色糞便，便潛血試驗(yàn)陰性；（3）胃管抽出物無新鮮血。具備上述條件之一提示出血停止，否則提示無效。

1.5.2 分水嶺腦梗死的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]按照腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和日常生活能力表，在分水嶺腦梗死治療前及治療14d后進(jìn)行療效評(píng)定。（1）痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降91%～100%，病殘程度為0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分下降46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分下降18%～45%；病殘程度4～6級(jí)；（4）死亡。

2 結(jié)果

本組21例患者均上消化道出血24h內(nèi)出血量超過1000mL以上或血容量減少20%以上，患者都出現(xiàn)了急性失血性周圍循環(huán)衰竭，血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，持續(xù)急性低灌注狀態(tài)會(huì)引起腦組織血液灌流量銳減和細(xì)胞缺氧。本組21例老年患者均存在糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等病理基礎(chǔ)，存在導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不良的高危因素，易形成急性低灌注性分水嶺腦梗死[4]。本組患者治愈5例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步2例，死亡1例，總有效率為95.23%；死亡1例中，為肝性腦病。

3 討論

上消化道出血占全部急性消化道出血的75%～80%，當(dāng)出血量超過1000mL以上時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)急性失血性周圍循環(huán)衰竭，血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，心排血量和舒張壓明顯降低，此時(shí)體內(nèi)相應(yīng)地反射性地引起血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感即腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影贰?-色胺和ATP等[5]。兒茶酚胺的主要生理作用是興奮血管的α受體，使血管收縮，主要是小動(dòng)脈和小靜脈收縮，表現(xiàn)在皮膚和黏膜比較明顯呈灰白、濕冷； 對(duì)腦部血管也有收縮作用[6]。導(dǎo)致小血管收縮和微循環(huán)功能障礙而使血流緩慢甚至停止，血黏度增高，組織缺氧，紅細(xì)胞聚集血栓形成。分水嶺區(qū)域是指腦的兩條或兩條以上主要?jiǎng)用}之間分布的交界處，也是腦部血液循環(huán)的末梢，易受血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)改變的影響，腦組織對(duì)缺血缺氧非常敏感，若低血壓不能及時(shí)糾正，即可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并發(fā)低灌注性分水嶺腦梗死[7]。本組21例患者，年齡63～81歲，平均（71.5±4.4）歲。既往糖尿病病史7例，高血壓、高脂血癥病史15例。年齡、糖尿病病程、高血壓、高脂血癥和毛細(xì)血管恢復(fù)率密切相關(guān)，呈明顯的遞減趨勢(shì)。毛細(xì)血管的恢復(fù)率越差，微血管的舒張功能越差[8]。導(dǎo)致腦的小動(dòng)脈持續(xù)收縮，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降。當(dāng)上消化道大出血超過血容量的四分之一以上時(shí)，導(dǎo)致血壓降低、血流緩慢，出現(xiàn)不同程度的腦缺血灶，造成腦梗死[9]。上消化道大出血是臨床危重癥，老年患者常伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓、高粘滯血癥的病理基礎(chǔ)等高危因素，器官儲(chǔ)備功能低下，雖上消化道出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率[10]。若低血壓休克不能及時(shí)糾正，易出現(xiàn)低灌注性分水嶺腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。防止老年人繼發(fā)腦梗死的關(guān)鍵，在上消化道大出血患者的救治過程中，首先是快速補(bǔ)液，必要時(shí)輸血治療，及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，增加周圍循環(huán)阻力和心率，改善周圍循環(huán)，以維持重要器官血液灌注量，并改善患者機(jī)體血氧濃度，解除和避免低灌注體征的加重[12-13]。同時(shí)嚴(yán)密觀察其生命體征，如果發(fā)現(xiàn)有意識(shí)持續(xù)障礙或中樞神經(jīng)體征時(shí)應(yīng)首先考慮并發(fā)低灌注性分水嶺腦梗死的可能，尤其是對(duì)患有糖尿病、高血脂癥、高血壓的消化道大出血的老年人，更應(yīng)該對(duì)他們提高警惕，密切觀察其病情變化，對(duì)于出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查[14]。值得注意的是，此階段要與肝性腦病引起的意識(shí)障礙和昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)相鑒別，以及時(shí)明確診斷，及時(shí)治療[15]。以最大限度的避免低灌注性分水嶺腦梗死并發(fā)癥的發(fā)生，降低腦梗塞的發(fā)病率，顯著提高了治療效果，提高患者預(yù)后和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

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