胡杰李平

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科，山西太原 030001

膝骨關節(jié)炎保守治療現(xiàn)狀

胡杰1△李平2

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科，山西太原 030001

膝骨關節(jié)炎是骨科常見疾病之一，一般老年人多發(fā)?，F(xiàn)階段該病治療方法較多，大致可歸結為保守療法和手術療法兩大類，但由于尚未徹底明確其病因及發(fā)病機制，目前還沒有一種療法能夠完全有效的逆轉它的病變過程。本研究就膝骨關節(jié)炎的保守療法做出綜述，以期能為臨床提供一定的參考。

膝骨關節(jié)炎；保守治療；治療現(xiàn)狀；綜述

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱老年性膝關節(jié)炎或膝關節(jié)退行性關節(jié)炎，民間俗稱“膝關節(jié)骨刺”，是指隨著患者年齡的增長，膝部骨關節(jié)的軟骨面發(fā)生了磨損、破壞，軟骨下的骨質病理性增生，膝關節(jié)周圍的韌帶，肌肉等軟組織退化，導致膝關節(jié)逐漸畸形、疼痛，最終發(fā)生膝關節(jié)活動功能障礙的一種慢性進行性骨關節(jié)疾病。該病在老年人群中發(fā)病率較高。它所導致的病痛給患者的身體健康和日常生活帶來了很大的影響。由于導致KOA的病因和發(fā)病機制尚在進一步研究中，不甚明確，因此療效尚不理想。現(xiàn)階段治療方法較多，大致可歸結為保守療法和手術療法兩大類，本研究就KOA的保守療法做出綜述。

1 口服藥物

目前臨床上治療KOA的口服藥物有很多，但是根據(jù)其藥理作用主要分為兩種：修復損傷軟骨的藥物和控制疼痛癥狀的藥物。

修復損傷軟骨的常用藥物有硫酸軟骨素和硫酸/鹽酸氨基葡萄糖。硫酸軟骨素是組成關節(jié)軟骨的一個很重要的成分，它進入人體后可以促進關節(jié)軟骨的修復和再生，同時增加關節(jié)腔內的滑液量，使KOA患者的關節(jié)功能得以恢復。氨基葡萄糖合成于人體內，是軟骨細胞形成的重要營養(yǎng)素。歐美等國家的科學家通過大量醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，氨基葡萄糖可以有效的修復和營養(yǎng)軟骨，同時刺激軟骨細胞的生成。鹽酸氨基葡萄糖能夠有效減緩KOA病變的速度、刺激膝關節(jié)軟骨的蛋白多糖和基質的生物合成，同時在一定程度上抑制金屬蛋白酶對軟骨基質的損傷[1]。向成浩等[2]用鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA后認為該藥在治療KOA方面具有有效安全和方便等優(yōu)點，但遠期的療效和具體的藥理作用機制仍有待進一步觀察及研究。

控制疼痛癥狀的主要藥物最常用的就是非甾體類抗炎藥。藥物的種類眾多，如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布等，雖然化學結構不同，但都是通過抑制前列腺素的合成來達到解熱、消炎止痛的藥理作用。非甾體類抗炎藥對胃腸道的損害是存在的，但是對于其在緩解骨關節(jié)炎疼痛方面的作用也是肯定的。臨床上經(jīng)常將非甾體類抗炎藥與營養(yǎng)軟骨類藥物聯(lián)用，并取得很好療效。唐一侖等[3]應用塞來昔布結合鹽酸葡萄糖膠囊治療KOA，一方面通過塞來昔布減輕患者的疼痛癥狀另一方面應用鹽酸氨基葡萄糖對受損的關節(jié)軟骨進行修復，同時二者的聯(lián)用并未增加不良反應的發(fā)生率，取得了很好的臨床療效。

2 關節(jié)周圍及關節(jié)腔內注射藥物

關節(jié)周圍注射藥物主要是封閉治療，用局麻藥與皮質激素適量配比，在關節(jié)周圍的痛點進行精確定位封閉注射，局麻藥在止痛的同時起到診斷性治療的作用，即注射在痛點后，疼痛癥狀有所緩解，就證明藥物注射的點位準確；皮質激素進入病變的組織內，通過改變周圍毛細血管的通透性，降低炎癥因子刺激機體產(chǎn)生的反應，松解粘連的軟組織，有效的改善疼痛癥狀，經(jīng)?？梢匀〉煤芎玫寞熜?。但是現(xiàn)階段多數(shù)患者因對激素副作用的盲目恐懼，不愿意接受封閉治療。對于此種情況醫(yī)生應當詳細給患者解釋，封閉僅是把消炎止痛的藥物直接注射在病變部位，使藥物充分發(fā)揮作用；激素的向心性肥胖、股骨頭壞死、組織粘連等副作用僅發(fā)生于大劑量的反復治療中。對于KOA的治療，每個局部痛點一年最多注射3次，且每個點的混合劑用量不超過3mL。在臨床工作中，本研究總結出三項治療準則，在注射1次封閉一周后：第一，患者疼痛癥狀完全消失，不再注射第2次；第二，患者癥狀有所緩解，但仍有疼痛，繼續(xù)封閉1次；第三，患者癥狀無任何緩解，停止注射封閉，改其他療法。遵循上述三項原則后，未有患者出現(xiàn)過度注射激素情況。

常見的治療KOA的關節(jié)腔內注射藥物有玻璃酸鈉、激素等。激素在之前的治療中經(jīng)常被注射入關節(jié)腔，但是由于其在藥物配比及用量上存在一些爭議，故在近期的治療中經(jīng)常應用于關節(jié)周圍軟組織的封閉治療，僅在一些基層醫(yī)院注射于關節(jié)腔中，但常有副作用過大的相關報道。玻璃酸鈉作為關節(jié)滑液的主要成分，在現(xiàn)階段的治療中被廣泛應用。高濃度、高分子量、高黏度的玻璃酸鈉進入膝關節(jié)后，充分發(fā)揮了其潤滑關節(jié)，營養(yǎng)軟骨、緩沖壓力和消除炎癥的作用，使膝關節(jié)功能有效恢復。王文劍等[4]研究證明玻璃酸鈉對輕中度的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有良好的療效。

3 物理療法

KOA的物理治療方法也有很多種，主要包括了熱療、水療、電療、磁療、光療及超聲療法等。

體外沖擊波療法近年來被廣泛應用于骨科疾病的治療中，以其安全、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點，收到了廣大患者的喜愛和醫(yī)務人員的認可。體外沖擊波的作用于患膝后。一方面通過改變作用靶點的化學環(huán)境，刺激抑制疼痛的化學物質的產(chǎn)生和釋放，并破壞疼痛受體的細胞膜，同時刺激機體產(chǎn)生內啡肽，降低了痛點的敏感性；另一方面松解患處鈣質沉著，減輕水腫及增加組織的機械負荷[5]。在治療KOA方面取得了良好的療效。現(xiàn)階段，骨科的體外沖擊波作為單項技術，已經(jīng)在很多醫(yī)院成為獨立科室，各治療事項趨于完善，劉洪柏等[6]認為還應該在循證醫(yī)學的基礎上進一步評價體外沖擊波對不同程度的骨關節(jié)炎的療效。相信隨著相關研究的不斷深入，體外沖擊波在治療膝骨關節(jié)炎的空間會更為廣闊。

磁療作為一種安全可靠、簡單易行、無痛苦的磁場療法，為廣大患者所接受。其通過對細胞代謝的促進、活化作用和對血液循環(huán)的促進作用，能夠有效改善KOA患者膝蓋周圍代謝功能，使堆積的代謝產(chǎn)物快速清除，減少炎癥反應，進而減輕疼痛癥狀。過懌贅等[7]通過研究認為磁療對膝關節(jié)疼痛有很好的療效。

電療是治療KOA很常見的一種物理療法，主要有直流電療法、低頻脈沖電療法、中頻脈沖電療法、高頻電療法、直流電藥物離子導入療法、靜電療法等。主要通過電能來調動刺激人體的神經(jīng)體液調節(jié)，進而達到促進病變組織恢復的作用。因其治療的特殊性，所以患者不可自行進行，要在專業(yè)醫(yī)師的監(jiān)護下接受治療。研究證明電療對慢性疼痛的緩解有很好的療效[8]。

水療作為一種當代十分受寵的保健養(yǎng)生項目，為大多數(shù)人所接受，但治療KOA所使用的水療并非目前社會上推崇的SPA，其僅為水療的一種。在KOA的治療中，主要是應用到了水療的熱效應和冷效應：熱效應是通過溫熱水擴張血管，促進血液循環(huán)，促進新陳代謝，同時放松肌肉，軟化膝關節(jié)周圍軟組織來達到治療疾病的目的；冷效應則是通過冷水降低局部的疼痛感，消除炎癥和水腫來達到治療目的[9]。對于水溫的把控要嚴格，避免出現(xiàn)燙傷或凍傷等治療意外。

光療可以分為：紫外線療法、紅外線療法、可見光療法和激光療法。現(xiàn)階段臨床上紅外線療法是最常見的。通過輻射的光能作用于病變的膝關節(jié)，改善周圍的血液循環(huán)，促進炎癥消除，降低肌肉張力，從而達到治療疾病的目的，同時紅外線的溫熱作用還可以降低感覺神經(jīng)的興奮性，提高了痛閾，有效緩解了患者的疼痛癥狀[10]。

熱療在KOA的治療中，主要是應用了其通過提高局部組織的溫度，改善局部血液循環(huán)，促進局部炎癥和腫脹的消除來體現(xiàn)治療效果。一般臨床上都是使用活血通絡的中草藥熏蒸方式來進行熱療，取得了不錯的治療效果[11]。

4 功能鍛煉

功能鍛煉在預防KOA和早期KOA的治療中起著重要的作用。鍛煉的方法多種多樣，比較常用的有松解按摩、不負重膝關節(jié)主動屈伸、直抬腿練習及股四頭肌力量訓練等[12]。其中股四頭肌的力量訓練被很多研究證實，對于KOA的治療有著明顯的療效。股四頭肌力量的減弱在臨床上常被認為是KOA發(fā)病的早期癥狀之一，并且在整個疾病的發(fā)展過程中起著至關重要的作用[13]。所以在治療KOA時，增強股四頭肌的力量和耐力就尤為重要了，強健的股四頭肌可以有效的減輕關節(jié)疼痛，阻止疾病的進展[14]。最近較為流行的靜蹲鍛煉方法，由北醫(yī)三院加以細化，將靜蹲時膝關節(jié)角度進行分度，分別為30°、60°、90°，這樣不同的角度練習時，就會使股四頭肌的四個肌腱都得到充分的鍛煉。改變負重力線對KOA的治療起著至關重要的作用，膝關節(jié)置換的主要原因就是疼痛劇烈和關節(jié)畸形，關節(jié)畸形即是造成負重力線改變的直接原因。由于負重力線就的改變，膝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶長期處于超負荷狀態(tài)，便會加速退化，炎癥反應所造成的疼痛就會愈發(fā)嚴重。故從遠期來看，膝關節(jié)的疼痛與畸形是緊密相連的，不可把二者分離開來。所以在膝關節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形的早期，就要手法按摩干預，使其伸直，恢復正常的負重力線。

5 中醫(yī)療法

中醫(yī)角度認為KOA是由肝腎虧損一步步導致的骨痹[15]。主要療法有：中藥、針灸、推拿整復、針刀等。

中藥治療研究表明[16]骨關節(jié)炎發(fā)病的基本病機為本虛標實，即以肝腎虧虛為本，以瘀血痰濁阻絡為標。通過大量的臨床研究證實了其在KOA治療中取得了良好的療效，其中以補益肝腎藥物為主，體現(xiàn)了中醫(yī)學理論“腎主骨、肝主筋”的思想。

針灸療法針灸具有祛風濕、散風寒、利關節(jié)、通經(jīng)絡、止痹痛之功[17]。在治療膝骨關節(jié)炎時有消腫止痛、改善關節(jié)應力、調節(jié)局部軟組織張力、改善膝關節(jié)功能的作用，治療更趨針對性，且經(jīng)濟實用、簡便易行、副作用小。馬長江[18]認為針灸治療膝骨關節(jié)炎具有療效可靠、安全等優(yōu)點。應當進一步多層次、多角度的研究，研發(fā)出療效更為穩(wěn)定可靠的針灸方法。

推拿整復療法中醫(yī)治療KOA中，推拿整復也是較為常用的一種治療方法。相關研究[19-20]得出，通過對膝關節(jié)筋骨的科學合理的推拿整復，一方面改善了局部的血液循環(huán)，松解了痙攣的肌肉；另一方面也糾正了膝關節(jié)的負重力線，有效的緩解了病癥，取得了良好的效果。

針刀作為一種亦針亦刀的治療工具，以其獨特的療效為廣大筋骨病癥患者所認可。在KOA的治療過程中，它一方面通過針刺穴位的方法，達到針灸的祛風濕、散風寒、利關節(jié)、通經(jīng)絡、止痹痛之功另一方面通過刀刃的切割松解作用，有效的使粘連的軟組織分離，疏通，取得了非常好的療效[21]。在臨床上經(jīng)常用局部封閉+針刀的療法來聯(lián)合治療KOA，充分發(fā)揮二者的優(yōu)點，療效更為穩(wěn)固。一些報道稱針刀治療存在安全隱患，容易對重要血管神經(jīng)、韌帶造成損傷，不但影響療效，更會造成嚴重的后果，所以針刀治療的適應癥與安全原則必須嚴格遵守。

6 總結

根據(jù)現(xiàn)階段基本國情，隨著我國人口的老齡化，膝骨關節(jié)炎的患者逐年增多，并且發(fā)病年齡降低。保守治療作為KOA早、中期的治療手段，起著至關重要的作用，治療及時妥當，可以有效的遏制病情的進展，但是由于對KOA的病因及病理機制的研究仍未完全深入，雖然治療的方法比較多樣化，但是還沒有一種單獨療法能夠取得完全滿意的療效。西醫(yī)保守的治療方法多樣，但療效不一，但是兩種方法的聯(lián)合治療，對于KOA的癥狀緩解和病程延緩有著很好的治療前景；中醫(yī)在治療KOA方面也有著自己獨特的優(yōu)勢，尤其是在延緩病程方面取得了一定成就。現(xiàn)在很多醫(yī)院都采取了中西醫(yī)療法結合治療膝骨關節(jié)炎[22]，比如：局部封閉加小針刀，一方面發(fā)揮了局部封閉的消炎止痛功能另一方面加上了小針刀的疏通松解作用，兩種方法疊加作用于病變部位，是治療效果更為穩(wěn)固。類似的還有如針灸配合電磁療、水療，中藥內服外敷配合各種理療等等，都取得了非常好的療效，因此隨著科學的進步和廣大醫(yī)務工作者的努力，一定可以在KOA的保守治療方面取得重大的突破，使更多的早中期患者及時延緩或逆轉病情，恢復生活質量。

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Situation of conservative treatment in knee osteoarthritis

HU Jie1LI Ping2

1.First Clinical College,Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China；2. Department of Orthopedics, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Knee osteoarthritis is a common disease of orthopedics, especially appeared in elderly people. At present, the treatment methods of this disease were variety, which were categorized into conservative therapy and surgical therapy. Due to its etiology and pathogenesis was not studied equivocally yet, there was no complete effective treatment to reverse the process of knee osteoarthritis. This article reviewed the conservative therapy of knee osteoarthritis in order to provide a reference for clinical use.

Knee osteoarthritis; Conservative treatment; Treatment status; Reviewed

R684.3

A

2095-0616（2015）05-30-04

2014-12-05）

△山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院2012級碩士研究生