張培峰，曹勇,蔡楚偉，許海雄，王碩

海綿狀血管瘤（cavernous malformations，CMs）常合并發(fā)育性靜脈畸形（developmental venous anamolies，DVAs）[1]，且這種現(xiàn)象以后顱窩更為常見[2]。手術可完整切除單純的小腦海綿狀血管瘤（cerebellar cavernous malformations，CCMs），但當CCMs伴發(fā)DVAs時，DVAs的髓質靜脈如車輻狀圍繞CCMs，增加了手術難度。本項研究通過對DVAs的解剖學特點，DVAs的髓質靜脈分布和跨腦組織引流靜脈的流出道規(guī)律，以及DVAs和CCMs的三維解剖關系的分析，探討安全，有效的手術切除CCMs的策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性分析，選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科2009年2月至2012年4月收住的因小腦CCMs合并DVAs需治療患者12例。

1.2 相關診斷標準及手術適應證 根據(jù)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的T1加權成像（T1weight imaging，T1WI）、T2加權成像（T2weight imaging，T2WI）上的桑葚狀混雜信號，病灶周邊含鐵血黃素呈環(huán)狀低信號[3]而確診為腦內型CM者。腦內海綿狀血管瘤的手術指征包括：反復腦出血；反復癲癇；急性腦積水；進展性神經功能障礙[4]。

1.3 研究方法 收集的資料包括患者人口學資料如年齡、性別等，既往病史，臨床表現(xiàn)，術前術后影像學資料，手術要點及入路。其中根據(jù)發(fā)育性靜脈畸形的血管構筑形態(tài)將患者分為5類：模式1為DVAs的主干靜脈在CCMs上方、前方匯入直竇或Galen’s靜脈的末端；模式2為DVAs的引流靜脈跨腦組織匯入巖上竇；模式3為DVAs的主干靜脈向外側方匯入同側的乙狀竇；模式4為DVAs的主干靜脈向上方匯入橫竇；模式5為DVAs的主干靜脈在CCMs的腹側進入四腦室匯入室管膜靜脈。

預后評估包括：①改良Rankin量表評分（3～6分為預后差，0～2分為預后良好）[5]。②影像學復查（無腦出血、腦梗死或腦積水、無CM復發(fā)為良好）。所有患者均為門診隨訪，臨床隨訪時間由18～60個月（中位隨訪時間為34.3個月），磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和（或）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）隨訪時間25～31個月（中位隨訪時間為29.7個月）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（ ）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分位數(shù)表示。

2 結果

2.1 基線資料 男女患者各6例；年齡12～72歲，中位年齡31.92歲。所有患者均以癥狀性腦出血為首發(fā)癥狀（83.3%為首次出血，16.7%為多次出血）入院。常見癥狀有頭痛，頭暈，步態(tài)不穩(wěn)等（表1）。

2.2 典型病例 本研究中：①典型病例1（3例患者，圖1～2）手術入路為后正中入路、旁正中入路。②典型病例2（2例患者，圖3）手術入路為乙狀竇后入路。③典型病例3（2例患者，圖4）手術入路為后正中入路。④典型病例4（3例患者，圖5）手術入路為后正中入路。⑤典型病例5（2例患者，圖6～7）手術入路選擇后正中入路。其中1例患者拒絕手術。

本研究中CCMs根據(jù)其位置將其分為皮層淺表型、皮層下型及腦室旁型，其中皮層淺表型CCMs毗鄰的引流靜脈多數(shù)引流至橫竇或乙狀竇，因此手術入路多采取后正中入路或乙狀竇后入路。而皮層下型CCMs多引流至Galen’s靜脈，因此多采用后正中入路。腦室旁型CCMs可引流至腦室，因此也可使用后正中入路。

2.3 預后 術后所有患者無急性腦出血或腦梗死，2例患者出現(xiàn)一過性的腦水腫，其中1例（圖1）CCMs位于腦室旁，DVAs引流至四腦室內的室管膜靜脈，術后出現(xiàn)急性腦水腫，腦疝，急診行枕下減壓術，患者經過搶救痊愈出院。所有手術患者在平均隨訪34.3個月預后良好且無海綿狀血管瘤復發(fā)。

3 討論

發(fā)育性靜脈畸形是十分常見的腦血管畸形，由許多異常擴張的髓樣靜脈及中央引流靜脈兩部分組成，外型似海蛇頭。Pereira[6]，Zouaoui等[7]報道影像檢查及尸解中DVAs的發(fā)現(xiàn)率高達0.41～0.45/100 000，其發(fā)病機制尚不明確，有學者認為DVAs的發(fā)生與胚胎發(fā)育過程中靜脈正常發(fā)育受阻有關；但部分學者認為DVAs是畸形髓靜脈的代償性擴張，繼發(fā)于胚胎發(fā)育過程中皮質靜脈系統(tǒng)的部分阻塞[8]。多數(shù)學者認為DVAs是良性病變，無增生潛力，多不引起臨床癥狀[8]，然而近年Robert[9]，Nagatani[10]等報道部分情況下可出現(xiàn)癥狀性DVAs，如DVAs的髓質靜脈血栓形成后可導致腦出血，或DVAs堵塞導水管時可引起腦積水發(fā)生。海綿狀血管瘤為一種多見的中樞神經系統(tǒng)血管畸形，約占所有腦血管畸形的5%～10%，人群發(fā)病率0.4%～0.8%[11]。一些學者的研究[7，12-14]報道24%～25.9%的CCMs可合并DVAs，兩者解剖關系密切，并且發(fā)現(xiàn)兩者伴發(fā)時有更高的出血風險、更差的預后。多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)CCMs合并DVAs時，早期手術治療不僅安全，且大大降低保守治療時的出血風險[12-13]。

表1 患者的一般資料

圖1 典型病例1影像注：患者，男性，47歲，因“突發(fā)頭痛，頭暈，行走不穩(wěn)1周”入院，入院后反復惡心嘔吐，頭顱CT及MRI證實CCMs出血合并DVAs（圖1），接受“后正中入路CCMs切除術”治療。術前影像（圖A1，B1）示：DVAs的髓質靜脈包繞CCMs的腹側（圖A1箭頭示）及左側方（圖B1示），向前上方匯入直竇、Galen’s靜脈末端（圖A2紅色圓圈示）。手術入路為后正中入路（圖C黃色圓圈及紅色箭頭），術后影像示（圖A2，B2），病灶被完整切除，而DVAs保留完好。術后2周患者康復出院。CCMs：小腦海綿狀血管瘤；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形；CT：計算機斷層掃描；MRI：磁共振成像

圖2 典型病例1的術中情況注：圖A示CCMs（黃色箭頭所示）位于DVAs上方，一支細小髓質靜脈分支（藍色箭頭所示）與CCMs關系密切。圖B示術中電凝后切除DVA的細小分支，同時完整切除CM。圖C為術后改變。圖D示術后12小時復查頭顱MRI增強，CM完整切除，DVA海蛇頭及多數(shù)細小靜脈保留完好，術后未發(fā)生腦水腫及腦出血。CCMs：小腦海綿狀血管瘤；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形；MRI：磁共振成像

圖3 典型病例2影像注：患者女性，12歲，因“頭痛，惡心嘔吐3天”入院，術前影像學檢查提示（圖A1、B1），右側小腦半球CCMs合并DVAs，DVAs的髓質靜脈在CCMs（圖A1、B1黃色箭頭所示）的內側、后方，逐步匯合為主干靜脈，向CCMs的腹側最終匯入巖上竇，CT可見手術入路（圖C紅色圓圈及黃色箭頭所示）為乙狀竇后入路。術后患者恢復好。CCMs：小腦海綿狀血管瘤；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形；CT：計算機斷層掃描

圖4 典型病例3顱腦影像注：患者女性，72歲，因“頭暈，惡心嘔吐，雙手不靈活1周”入院。圖B2、B3示CCMs合并DVAs，DVAs的髓質靜脈在CCMs的上方及側方，逐步匯合為主干靜脈向內上方延伸最終匯入左側橫竇和竇匯。手術入路（圖B1箭頭所示）為后正中入路，縱行切口跨橫竇。術后CCMs完整切除（圖B2、B3），DVAs保護良好。CCMs：小腦海綿狀血管瘤；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形

DVAs是所在區(qū)域腦組織的重要靜脈引流通道，其損傷可導致嚴重的術后水腫或腦梗死等反應[12，15]，因此CCMs合并DVAs時，手術要點是妥善保護DVAs[12-13]。既往處理CCMs合并DVAs的患者多采取“不觸碰原則”[14-15]，但由于CCMs位于DVAs的髓質靜脈內，兩者間常有細小的髓靜脈相連，或可認為DVAs的終末靜脈分支是CM的一部分。因此如果完全不觸碰DVAs，必將導致CM的不全切除，CM仍有復發(fā)及再次出血的風險。因此，近年來一種有開創(chuàng)性的手術學改進被提出[12，14]即建議電凝和分離DVAs的跨腦實質靜脈以防止CM的復發(fā)（圖2）。一些研究[15-17]發(fā)現(xiàn)DVAs主要靜脈分支的栓塞可以導致CM的發(fā)生，因此本研究猜測發(fā)育性靜脈畸形的存在可能提示異常的靜脈動力學或代謝方面的改變，很可能是海綿狀血管瘤的產生、復發(fā)或者出血進展的實際病理生理基礎，因此本研究認為電凝及切除與CMs關聯(lián)密切的髓質靜脈分支，才能最終達到完整切除CMs且避免其復發(fā)的作用。

本研究中發(fā)現(xiàn)DVAs的中央引流靜脈有5種走形模式：①中央引流靜脈在CCMs上方和（或）前方匯入直竇或Galen’s靜脈的末端（圖1），此時后方入路需注意靜脈畸形在術野上方和腹側，因此注意在CCMs周圍的含鐵血黃素環(huán)內進行手術，可盡量避免損傷DVAs。②在CCMs腹側，深部匯入巖上竇（圖2），故需要采用乙狀竇后入路，骨窗需要顯露乙狀竇后緣，減少小腦的牽拉，注意保護CCMs深部側方的含鐵血黃素環(huán)界面。③在CCMs上方匯入橫竇。因此后方入路，同樣需保護好CCMs的上方界面。④中央引流靜脈在CCMs外側方匯入同側的乙狀竇，此時不可采用乙狀竇后入路，因為牽拉小腦可導致靜脈畸形的撕扯甚至斷裂出血，后正中入路能安全地切除病灶。⑤在CCMs的腹側進入四腦室匯入室管膜靜脈，因為DVAs向腹側前方注入四腦室的室管膜靜脈，因此術中減少提拉CCMs的動作，防止DVAs靜脈的撕扯斷裂。綜上所述，CCMs分為皮層淺表型，皮層下型及腦室旁型.其中皮層淺表型CCMs毗鄰的引流靜脈多數(shù)為淺部靜脈系統(tǒng)，引流至橫竇或乙狀竇，因此手術入路多采取后正中入路或乙狀竇后入路。而皮層下型CCMs多引流至Galen’s靜脈，因此多采用后正中入路。腦室旁型CCMs可引流至腦室，因此也可使用后正中入路。

根據(jù)CCMs所在部位進行分型，有利于簡化CCMs和DVAs的解剖關系，同時便于設計合適的手術入路，并更好地把握術中DVAs的中央引流靜脈走形情況，增加手術成功率。

圖5 典型病例4影像注：患者，女性，33歲，因“頭痛頭暈，站立不穩(wěn)1周”入院，術前影像提示（圖A1）:CCMs位于四腦室附近。圖B2提示DVAs的髓質靜脈在CCMs(圖A1,A3)的腹外側及上方，逐步向左側匯入同側乙狀竇（圖B1,黃色圓圈示），手術入路為后正中入路（圖A2，黃色箭頭）。術后患者康復出院。CCMs：小腦海綿狀血管瘤；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形

圖6 典型病例5影像注：患者男性，33歲，因“突發(fā)頭痛，頭暈，行走不穩(wěn)半個月”入院。頭顱MRI示（圖A）:CCMs合并DVAs。圖B、C示DVAs的髓質靜脈位于CCMs的腹側及外側，匯合為引流靜脈在CCMs的腹側進入四腦室。入院后第2天患者突發(fā)惡心嘔吐，但神志清楚，立即采用“后正中入路血腫清除+海綿狀血管瘤切除術”。CCMs：小腦海綿狀血管瘤；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形；MRI：磁共振成像

圖7 典型病例5術后影像注：術后第3天?；颊咄话l(fā)昏迷，急查頭顱CT示小腦水腫合并腦積水，立即予以“側腦室額角穿刺外引流術”，予以甘露醇等降低顱內壓處理，同時急診“枕下減壓術”，術中清除小腦壞死的腦組織，發(fā)現(xiàn)DVAs的主干靜脈已經完全閉塞。10天后患者神智恢復清醒。CT：計算機斷層掃描；DVAs：發(fā)育性靜脈畸形

本研究為回顧性研究，且樣本量小，更多的確定性結論仍需要進一步的擴大樣本，開展隨機化對照研究及更長期的隨訪。同時，還需CCMs合并DVAs組比單純CCM組有更常見的術后腦水腫風險。

1 T?pper R, Jürgens E, Reul J, et al. Clinical significance of intracranial developmental venous anomalies[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999,67:234-238.

2 Abdulrauf SI, Kaynar MY, Awad IA, et al. A comparison of the clinical profile of cavernous malformations with and without associated venous malformations[J]. Neurosurgey, 1999, 44:41-47.

3 李曉紅, 楊洪巍, 萬建國, 等. 顱內海綿狀血管瘤的CT和核磁共振成像影像學診斷[J]. 實用醫(yī)學影像雜志,2013, 12:437-438.

3 Sigal R, Krief O, Houtteville JP, et al. Occult cerebrovascular malformations:Follow-up with MR imaging[J]. Radiol, 1990, 176:815-819.

4 Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, et al. Cavernous malformations of the brainstem:experience with 100 patients[J]. J Neurosurg, 1999, 90:50-58.

5 van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke, 1998, 19:604-607.

6 Pereira VM, Geibprasert S, Krings T, et al.Pathomechanisms of symptomatic developmental venous anomalies[J]. Stroke, 2008, 39:3201-3215.

7 Zouaoui A, Maillard JC, Ganthier V, et al. Modern imaging in cerebral vein angioma[J]. J Neuroradiol,1995, 22:86-102.

8 李克, 劉永晟, 王峰, 等. 腦發(fā)育性靜脈異常的研究進展[J]. 中國腦血管病雜志, 2010, 7:270-273.

9 Robert T, Villard J, Oumarou G, et al. Intracerebellar hemorrhage caused by developmental venous anomaly,from diagnosis to treatment [J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2013, 12:275-278.

10 Nagatani K, Osada H, Takeuchi S, et al. Surgical resection of developmental venous anomaly causing massive intracerebral haemorrhage:a case report[J].Br J Neurosurg, 2014, 2:116-118.

11 JJ. Cortés Velaa, L. Concepción Aramendíab,F. Ballenilla Marcob, et al. Cerebral cavernous malformations:Spectrum of neuroradiological findings[J]. Radiología, 2012, 54:401-402.

12 Zhang P, Liu L, Cao Y, et al. Cerebellar cavernous malformations with and without associated developmental venous anomalies[J]. BMC Neurol,2013, 13:134.

13 Abdulrauf SI, Kaynar MY, Awad IA, et al. A comparison of the clinical profile of cavernous malformations with and without associated venous malformations[J]. Neurosurg, 1999, 44:41-47.

14 Wurm G, Schnizer M, Fellner FA, et al. Cerebral cavernous malformations associated with venous anomalies:surgical considerations [J]. Neurosurg,2005, 57:42-58.

15 Hong YJ, Chung TS, Suh SH, et al. The angioarchitectural factors of the cerebral developmental venous anomaly; can they be the causes of concurrent sporadic cavernous malformation?[J].Neuroradiology, 2010, 52:883-891.

16 Maeder P, Gudinchet F, Meuli R, et al. Development of a Cavernous Malformation of the brain[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1998, 19:1141-1145.

17 Su IC, Krishnan P, Rawal S, et al. Magnetic resonance evolution of de novo formation of a cavernoma in a thrombosed developmental venous anomaly:a case report[J]. Neurosurgery, 2013, 73:739-744.

【點睛】

小腦海綿狀血管瘤合并發(fā)育性靜脈畸形時其終末分支通常覆蓋于小腦海綿狀血管瘤的前上方，手術以后正中入路，乙狀竇后入路為主。該策略并未引起腦出血或腦梗死等并發(fā)癥。