張　金

65例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中并發(fā)癥臨床分析

張金

摘要：目的 探討頸動(dòng)脈支架置入術(shù)術(shù)中并發(fā)癥及預(yù)防策略。方法通過對(duì)65例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的頻次和嚴(yán)重程度，并對(duì)其進(jìn)行分析。結(jié)果 在術(shù)中出現(xiàn)心率及血壓下降35例，心臟停搏3例，一側(cè)肢體輕度無力1例，發(fā)生血管痙攣1例，2例病人支架未置入。結(jié)論 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)高度注意頸動(dòng)脈竇綜合征、栓塞事件、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。全麻及術(shù)前給予適量阿托品可減少頸動(dòng)脈竇綜合征的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)；術(shù)中并發(fā)癥

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，以往頸動(dòng)脈狹窄的治療除了藥物治療外，對(duì)于頸動(dòng)脈重癥狹窄病人多進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療，但隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療支架成形術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用，且腦血管病指南也有明確的推薦。本研究對(duì)我院最近3年內(nèi)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)手術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生情況及原因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2011年12月—2014年12月頸動(dòng)脈狹窄行支架術(shù)病人65例，男43例，女22例；年齡39歲～80歲，平均59.5 歲；其中無癥狀病人6例，既往有腦梗死46例，有短暫性腦缺血發(fā)作13例。65例病人中合并有高血壓病45例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病15例，高脂血癥30例，糖尿病29例。所有病人均行頸部血管超聲及全腦血管造影檢查。在腦血管造影前有5例行磁共振血管成像(MRA)檢查，55例行CT血管成像(CTA)檢查。最終檢查證實(shí)顱外頸動(dòng)脈狹窄60例，多在分叉部位或接近分叉部位，顯示狹窄部位有75例(規(guī)定為一側(cè)狹窄為一例病例)，故有10例病人合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄達(dá)到50%以上，2例病人對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，10例病人中合并一側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈不同程度的狹窄。

1.2介入手術(shù)操作方法介入手術(shù)前抗血小板治療，均給予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg聯(lián)用1周，或在手術(shù)前1 d給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，同時(shí)給予阿托伐他汀20 mg～40 mg。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈并插管，成功后，先用豬尾行主動(dòng)弓造影，觀察弓上各大血管開口情況，再使用5F單管分別進(jìn)行兩側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影，并行顱內(nèi)各血管造影，最終明確頸動(dòng)脈狹窄程度

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：zhj6929@139.com

及范圍，并對(duì)顱內(nèi)血管及相應(yīng)側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)估，確定手術(shù)治療方案，應(yīng)用球囊及保護(hù)傘大小，并選擇合適的自膨脹支架。65例中1例因主動(dòng)脈弓下血管嚴(yán)重扭曲導(dǎo)絲通過困難而停止手術(shù)，改為頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)；2例為球囊擴(kuò)張時(shí)心臟驟停并有意識(shí)模糊，1例病人家屬未再同意手術(shù)而放棄，1列置入支架。手術(shù)中植入支架前進(jìn)行球囊擴(kuò)張64例，支架后再擴(kuò)張1例，手術(shù)成功63例。64例均應(yīng)用腦保護(hù)裝置防止血栓脫落。血管成形術(shù)均應(yīng)用EV3自膨脹支架。

支架置入具體操作方法：將泥鰍導(dǎo)絲輕柔的置入到頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過導(dǎo)絲跟進(jìn)8F導(dǎo)引導(dǎo)管至狹窄段近端，拔除泥鰍導(dǎo)絲更換微導(dǎo)絲及保護(hù)傘，將微導(dǎo)絲送入頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端至虹吸部，再順微導(dǎo)絲送保護(hù)傘至頸內(nèi)動(dòng)脈巖部，撤微導(dǎo)絲，向上送保護(hù)傘導(dǎo)絲并在合適位置釋放保護(hù)傘，再經(jīng)保護(hù)傘導(dǎo)絲置入合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張次數(shù)多為1次～2次，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間控制在10 s～20 s，但在病人出現(xiàn)心臟驟?；蛞庾R(shí)障礙等癥狀時(shí)，時(shí)間越短越好。撤出球囊，造影示狹窄程度減輕，測量狹窄程度選取相應(yīng)大小的EV3自膨支架，隨后經(jīng)保護(hù)傘導(dǎo)絲置入，并在狹窄部位釋放支架，造影示狹窄明顯改善，再收回保護(hù)傘。進(jìn)行同側(cè)的腦血管造影，評(píng)估術(shù)后腦血流改善情況。

2結(jié)果

65例病人中成功置入血管支架63例，成功率為96.9%。圍術(shù)期無完全性卒中及死亡發(fā)生，1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，其他病例治療24 h后復(fù)查腦CT未發(fā)現(xiàn)新的梗死及出血。35例病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩，均出現(xiàn)于進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)和支架植入后，其中6例病人發(fā)生低血壓，5例經(jīng)靜脈注射阿托品后緩解，1例靜脈輸注多巴胺后緩解。2例病人在術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)發(fā)生心跳驟停，伴有短暫性意識(shí)障礙，球囊回抽后，并經(jīng)心臟按壓數(shù)秒后恢復(fù)心跳和呼吸，癥狀消失。1例血管痙攣，經(jīng)尼莫地平注射液(尼膜同)靜脈推注后改善。2列未置入支架，1列因心跳驟停后家屬拒絕，1例為血管入路迂曲未成功。

3討論

雖然CEA起步較早且成熟，但近幾年由于CAS技術(shù)的迅猛發(fā)展，關(guān)于CEA和CAS哪個(gè)療效更好，目前仍存爭議，臨床研究CREST[1]試驗(yàn)證實(shí)了兩者的有效性，且未能顯示出CAS比CEA風(fēng)險(xiǎn)更高。在最新2014年AHA/ASA卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南[2]中對(duì)于癥狀性顱外動(dòng)脈病變的病人，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度大于70%，CAS可作為CEA的替代治療方案，但要求圍術(shù)期卒中或死亡率<6%。因此指南對(duì)于CAS與CEA兩種均有明確推薦，兩者均為防止頸動(dòng)脈狹窄所致卒中發(fā)生的一級(jí)或二級(jí)措施。在CAS手術(shù)中可能出現(xiàn)栓子的脫落再栓塞、動(dòng)脈夾層形成、顱內(nèi)出血、血管痙攣、反射性的心率血壓下降甚至竇性停搏等。

本研究中發(fā)生率最高的為在CAS手術(shù)中反射性心率血壓下降及其竇性停搏， 64例行球囊擴(kuò)張過程中，心動(dòng)過緩35例，低血壓6例，竇性停搏2例。分析其原因可能有：第一，球囊擴(kuò)張時(shí)壓迫頸動(dòng)脈竇壓力感受器引起交感神經(jīng)興奮性降低，副交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增高，因此導(dǎo)致心率血壓的下降、嚴(yán)重時(shí)心臟驟停[3]。第二，頸動(dòng)脈支架置入時(shí)，壓迫頸動(dòng)脈竇壓力感受器，從而使得外周血管交感興奮性降低，迷走神經(jīng)興奮性增高，最終心率血壓下降。因此，對(duì)于一些狹窄病變?cè)陬i內(nèi)動(dòng)脈竇部或近竇附近的，斑塊較大且存在硬斑的病人要尤為重視，可以先選擇較小的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，且球囊擴(kuò)張時(shí)要盡量快些，減少壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)間。同時(shí)在球囊擴(kuò)張前注射阿托品，可以大大降低心率下降的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于病人在頸動(dòng)脈竇部狹窄嚴(yán)重的病人，且有高度心臟風(fēng)險(xiǎn)的病人，為避免頸動(dòng)脈竇的刺激，在手術(shù)中可以采用全麻的方式進(jìn)行，從而避免其副交感神經(jīng)的興奮；也可以提前行體外心臟起搏，從而保證病人的安全。而對(duì)于出現(xiàn)的低血壓，術(shù)中及術(shù)后可能給予擴(kuò)容或升壓藥對(duì)癥處理[4]。

本研究中有1例病人發(fā)生卒中，考慮可能有小栓子的形成，或小斑塊的脫落，分析其原因有：手術(shù)未充分抗凝；球囊擴(kuò)張時(shí)斑塊破裂，導(dǎo)致小栓子脫落致遠(yuǎn)端。Cremonesi等[5]研究顯示術(shù)中采用濾網(wǎng)裝置可以降低斑塊脫落所致腦缺血事件的發(fā)生。雖然Coppi等[6]研究腦保護(hù)裝置可使CAS術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥降至1.1%，但濾網(wǎng)裝置易引發(fā)血管痙攣，拉動(dòng)濾網(wǎng)又易使狹窄部位的栓子脫落。因此減少此栓塞事件的發(fā)生，首先要充分抗凝，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈支架均應(yīng)使用保護(hù)裝置，雖不能完全避免但可以減少腦缺血事件的發(fā)生，必需由熟練的介入人員操作，避免過度反復(fù)牽拉保護(hù)裝置。

本研究中1例有血管痙攣的發(fā)生，此事件與保護(hù)裝置選擇不適，且在血管內(nèi)固定不牢，導(dǎo)致其上下移位，機(jī)械性刺激血管壁所致[7]。還有一些原因引起血管痙攣，如解剖變異(頸動(dòng)脈走行扭曲)、導(dǎo)引管不到位、介入手術(shù)操作時(shí)間長等。本例病人在發(fā)生血管痙攣后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注入尼膜同至痙攣處，數(shù)分鐘癥狀緩解。為減少血管痙攣的發(fā)生，應(yīng)選擇大小合適的保護(hù)裝置，在上下球囊裝置時(shí)避免其上下移位可以減少血管痙攣的發(fā)生；同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備尼膜同或維拉帕米以備血管痙攣發(fā)生時(shí)使用。

本研究中頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的成功率較高，且未出現(xiàn)腦過度灌注綜合征[8]及可能的支架內(nèi)血栓[9]，分析可能與術(shù)前選擇病例及術(shù)中控制血壓嚴(yán)格有關(guān)，同樣也與入選的病例數(shù)少量有關(guān)。但隨著CAS操作日益規(guī)范，導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，CAS將會(huì)為更多的病人及醫(yī)生接受。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sheffet AJ，Roubin G，Howard G，et al.Design of the Carotid Revascularization Endarterectomy vs.Stenting Trial (CREST)[J].Int J Stroke，2010，5(1)：40-46.

[2]Kernan WN，Ovbiagele B，Black HR，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack： a guideline for healthcare professsionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45(7)：2160-2236.

[3]劉高飛，李達(dá)文，朱敏，等.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中頸動(dòng)脈竇反應(yīng)的原因分析及對(duì)策[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15：328-330.

[4]符曉艷，賈曉軍.多巴胺聯(lián)合間羥胺治療頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后低血壓療效分析 [J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38：1326-1327.

[5] Cremonesi A，Manetti R，Setacci F，et al.Protected carotid stenting：clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients[J].Stroke，2003，34(8)：1936-1941.

[6]Coppi G，Moratto R，Silingardi R，et al.Advancements in the Mo.Ma system procedure during carotid artery stenting[J].J CardiovascSurg (Torino)，2009，50(6)：789-793.

[7]涂雪松.頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)的治療時(shí)機(jī)、操作及并發(fā)癥臨床研究現(xiàn)狀[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21：395-397.

[8]Buczek J，Karliński M，Kobayashi A，et al.Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid stenting[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(6)：531-537.

[9]王桂紅，王擁軍，姜衛(wèi)劍，等.頸動(dòng)脈血管成形術(shù)及支架置入術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2004，12：235-237.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-08-20)

中圖分類號(hào)：R815R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．044

文章編號(hào)：1672-1349(2015)18-2143-02