張瀟怡，問文敏，張?zhí)硖?，趙紫薇，孫光

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.96期七年制臨床醫(yī)學(xué)英文班；2.附屬第一醫(yī)院干診老年心血管病科，沈陽 110001）

·論著·

老年原發(fā)性高血壓合并舒張性心力衰竭患者的臨床特點分析

張瀟怡1，問文敏2，張?zhí)硖?，趙紫薇2，孫光2

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.96期七年制臨床醫(yī)學(xué)英文班；2.附屬第一醫(yī)院干診老年心血管病科，沈陽 110001）

目的探討老年原發(fā)性高血壓（EH）合并舒張性心力衰竭（DHF）患者的臨床特點。方法選擇老年EH患者104例（男75例，女29例），根據(jù)是否存在DHF分為EH組（n=52）和EH合并DHF組（EH+DHF組，n=52）。收集2組患者一般資料，并采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測并收集監(jiān)測指標，包括24 h、白天、夜間平均收縮壓（24 hSBP，dSBP，nSBP）及收縮壓負荷（24 hSBPL，dSBPL，nSBPL），24 h、白天、夜間平均舒張壓（24 hDBP，dDBP，nDBP），計算夜間血壓下降率（NBPDR）。行超聲心動圖檢查測定左心室舒張功能指標：左心房內(nèi)徑（LAD）、二尖瓣舒張早期（E）及舒張晚期血流峰速（A），E峰減速時間（EDT）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。用心肌組織多普勒成像測量二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速（Em），計算E/Em值。測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左心室后壁厚度（LVPWd），并計算左心室質(zhì)量（LVM）、質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和相對室壁厚度（RWT）。結(jié)果EH+DHF組患者較EH組年齡大（P＜0.05）。EH+DHF組患者糖尿病、冠心病、房顫的發(fā)生率較EH組顯著升高（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）。與EH組相比，EH+DEF組患者nSBP、24 hSBPL及nSBPL顯著增高（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01）；而dDBP顯著降低（P＜0.05）。與EH組相比，EH+DHF組患者LAD與E/Em值顯著增加（P＜0.001，P＜0.01），LVEDd、LVSd、及LVPWd也顯著增加（P均＜0.05）。且2組患者LVMI、RWT及RWT≥0.44患者的比例均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。結(jié)論老年EH合并DHF較多見于高齡患者，且多伴發(fā)糖尿病、冠心病及房顫；其nSBP及收縮壓負荷顯著增高，dDBP顯著降低，血壓晝夜節(jié)律異常較多見；且左心室重構(gòu)程度及發(fā)生的比率顯著增加。

心力衰竭；舒張性；原發(fā)性高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測；經(jīng)胸多普勒超聲心動圖；左心室重構(gòu)；老年

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）以心肌舒張功能異常、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為臨床特點，在老年人群中有較高的發(fā)生率。老年DHF患者常合并高血壓病、冠心病、糖尿病、缺血性腦血管病和周圍動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病。其中，高血壓是導(dǎo)致心臟舒張功能異常的最主要的獨立危險因素［1，2］。動態(tài)血壓監(jiān)測近年來廣泛應(yīng)用于臨床，能夠客觀地反映24 h血壓動態(tài)變化規(guī)律。本研究對老年原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）合并DHF患者進行動態(tài)血壓檢測，探討了老年EH合并DHF患者的臨床特點。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年2月于我院老年心血管內(nèi)科住院的EH患者104例，男75例，女29例。年齡60～95歲，平均（79.1±11.5）歲。根據(jù)是否存在DHF分為EH組（n=52）和EH合并DHF（EH+DHF）組（n=52）。DHF的的診斷標準采用2007年歐洲心臟病協(xié)會射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFPEF）診治專家共識的診斷流程：（1）有充血性心力衰竭的癥狀或體征；（2）左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%；（3）左心室舒張、充盈、舒張期擴張和硬度異常：E/Em比值＞15診斷成立，當8＜E/Em＜15，符合血清腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）＞200 pg/mL，E/A＜0.5和E峰減速時間（E wave deceleration time，EDT，ms）＞280 ms，左心房大，心肌肥厚，心房纖顫，其中1項條件診斷即成立［3］。全部患者均排除慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、射血分數(shù)減低的心力衰竭、心包疾病、原發(fā)性腎臟疾病、尿路感染、結(jié)締組織性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集：包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、房顫）和心功能分級等。

1.2.2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測及監(jiān)測指標的收集：患者接受監(jiān)測前停用降壓藥3 d，采用美國SunTech Oscar2型動態(tài)血壓監(jiān)護儀，將25 cm×12 cm的袖帶固定于患者的左上臂，自動充氣測量，設(shè)定晝間（6：00～22：00）每30 min測量1次，夜間（22：00～6：00）每60 min測量1次。監(jiān)測當天除劇烈運動外患者活動不受限制，有效血壓讀數(shù)以收縮壓為60～260 mmHg、舒張壓為40～200 mmHg和脈壓差20～50 mmHg為準，以有效監(jiān)測次數(shù)＞80%為監(jiān)測有效。監(jiān)測數(shù)據(jù)包括24 h平均收縮壓（24 h mean systolic blood pressure，24 hSBP）及舒張壓（24 h mean diastolic blood pressure，24 hDBP）、晝間平均收縮壓（day mean systolic blood pressure，dSBP）及舒張壓（day mean diastolic blood pressure，dDBP）和夜間平均收縮壓（night mean systolic blood pressure，nSBP）及夜間平均舒張壓（night mean diastolic blood pressure，nDBP）。收縮壓壓力負荷（systolic blood pressure load，SBPL）為24 h、晝間、夜間收縮壓＞140 mmHg的次數(shù)占測定總次數(shù)的百分比。晝夜血壓波動以夜間血壓下降率（nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR）計算，即（晝間血壓均值-夜間血壓均值）/晝間血壓均值，NBPDR＜10%為晝夜節(jié)律異常［4］。

1.2.3 超聲心動圖：入院72 h內(nèi)行超聲心動圖檢查，由專職超聲醫(yī)師操作，采用GE vivid E9彩色多普勒超聲心動儀，探頭為M5S，頻率1.7～3.3 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，每個參數(shù)連續(xù)測量3次，取平均值。檢查方法：（1）左心室舒張功能指標的測定：在胸骨旁左心室長軸切面測量左心房內(nèi)徑（left artrial diameter，LAD，mm）；在標準心尖四腔心切面，將脈沖多普勒取樣容積放置于二尖瓣瓣尖，盡量使聲束與血流方向平行，以獲得二尖瓣血流頻譜；測量二尖瓣舒張早期血流峰速（E，m/s）、舒張晚期血流峰速（A，m/s）、EDT，計算E/A值；采用改良的Simpson’s平面法測量LVEF。組織多普勒測定：在標準心尖四腔心切面，將取樣容積分別置于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)壁和室間隔基底部，用心肌組織多普勒成像測量二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速（Em，cm/s），計算E/Em值［5］。（2）測量左心室長軸切面左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimention，LVEDd）、室間隔厚（interventricular septal thickness at diastole，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall at diastole，LVPWd），并計算左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）、質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）和相對心室壁厚度（relative wall thickness，RWT）。根據(jù)Devereux公式：LVM（g）=0.8×1.04［（IVSd+LVPWd＋LVEDd）3-LVEDd3］+ 0.6；LVMI（g/m2）=LVM/BSA（BSA為體表面積）；BSA（m2）=0.006 2×身高（cm）+0.012 8×體質(zhì)量（kg）-0.152 9；RWT=（IVSD+LVPWd）/LVEDd。RWT≥0.44提示心室重構(gòu)［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以秩均值表示，組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床基本情況的比較

EH+DHF組患者較EH組年齡大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（79.85歲vs 75.42歲，P＜0.05）。2組高血壓病程及分級均未見顯著差異。EH+DHF組患者糖尿病、冠心病、房顫的發(fā)生率較EH組顯著升高（44.2% vs 19.2%，P＜0.01；69.2%vs 42.3%，P＜0.01；28.8% vs 11.5%，P＜0.05）。

2.2 2組患者動態(tài)血壓監(jiān)測指標及血壓節(jié)律異常情況的比較

與EH組相比，EH+DEF組患者nSBP、24 h SBPL及 nSBPL顯著增高[（128.08±13.16）mmHg vs（123.3±19.05）mmHg，P＜0.05；（58.77±32.35）%vs（42.79±26.12）%，P＜0.05；（97.15±80.13）%vs（55.78±38.37）%，P＜0.01］；而dDBP顯著降低[（65.08±6.97）mmHg vs（70.96±8.74）mmHg，P＜0.05］。血壓晝夜節(jié)律異常的患者比例顯著增高（P＜0.001）。

2.3 2組患者心臟舒張功能指標及左心室結(jié)構(gòu)參數(shù)的比較

與EH組相比，EH+DEF組患者LAD[（41.45± 7.17）mm vs（36.90±4.32）mm，P＜0.001］與E/Em值（15.49±5.66 vs 11.53±4.94，P＜0.01）顯著增加；LVMI[（101.45±18.60）g/m2vs（93.06±16.57）g/m2，P＜0.05］與RWT（0.425±0.060 vs 0.396±0.060，P＜0.05）亦顯著增加，且EH+DEF組發(fā)生向心性重構(gòu)（RWT≥0.44）患者的比例顯著高于EH組（41.4%vs 21.2%，P＜0.05）。

3 討論

DHF在老年人群中最常見，已成為威脅老年心血管病患者健康及生活質(zhì)量的最主要的原因。臨床上高血壓并發(fā)DHF尤為常見，達50%～70%［7］。研究表明，隨著年齡的增長，心臟舒張功能出現(xiàn)生理性減退，60歲以上人群舒張功能輕度不全的發(fā)生率非常高［8］。冠心病導(dǎo)致的急性及慢性心肌缺血可使心肌細胞水腫、代謝產(chǎn)物堆積、炎性反應(yīng)發(fā)生、纖維化及瘢痕形成，導(dǎo)致舒張功能不全。舒張晚期心房收縮形成跨二尖瓣血流的A峰，從而輔助心室的充盈，而房顫的發(fā)生可使該作用下降，從而進一步影響舒張功能［9］。本研究對比了單純EH患者與EH合并DHF患者年齡及糖尿病、冠心病及房顫的發(fā)病率。結(jié)果顯示，雖然2組患者的高血壓病程及高血壓分級并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是，EH合并DHF患者年齡較大，糖尿病、冠心病及房顫的發(fā)病率顯著增高。進一步證實了年齡、高血壓、糖尿病、心肌缺血及心律失常均為引起心臟舒張功能減低的主要因素［10］。

本研究對比了單純EH組和EH合并DHF組動態(tài)血壓監(jiān)測指標，結(jié)果表明，EH合并DHF組患者nSBP及收縮壓負荷顯著高于EH組；而24 h平均DBP顯著低于EH組；且收縮壓與舒張壓的NBPDR也顯著低于EH組；血壓晝夜節(jié)律異?；颊叩谋嚷曙@著高于EH組。諸多研究結(jié)果證實，高血壓患者脈壓差增大及血壓晝夜節(jié)律異常是導(dǎo)致多種靶器官損害的重要因素。脈壓差增加可使血管壁所承受的切應(yīng)力增大，血管內(nèi)膜局部氧化反應(yīng)增加，內(nèi)皮源性的舒張因子分泌減少，血管內(nèi)皮功能失調(diào)，促發(fā)和加重冠狀動脈粥樣硬化的形成，從而引起血管順應(yīng)性下降、血管結(jié)構(gòu)改變［11］。血壓晝夜節(jié)律異?？墒剐难芟到y(tǒng)長期處于高水平的負荷狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性上調(diào)，心率增快、心肌耗氧量增加，引起心室壁張力及心室舒張末期壓力增加［12］。有關(guān)血壓晝夜節(jié)律異常與心臟舒張功能的直接相關(guān)關(guān)系報道較少，本研究結(jié)果考慮為上述機制所致心肌缺血、心室壁張力及左心室舒張末壓力增加從而導(dǎo)致降低心臟舒張功能。

本研究應(yīng)用超聲心動圖進一步對比了EH組與EH合并DHF組的左心室舒張功能指標及左心室重構(gòu)指標。結(jié)果顯示，EH合并DHF組患者LAD、E/Em顯著增加，且LVMI和左心室RWT也均顯著增高。且該組發(fā)生左心室重構(gòu)的患者比例顯著增高。Em是二尖瓣環(huán)收縮期峰值運動速度，是組織多普勒（TDI）最常用的檢測心臟舒張功能的指標。Em降低、E/Em升高提示心肌松弛減低、左心室充盈壓升高，左心室舒張功能下降［12］。LVMI與RWT是反映左心室結(jié)構(gòu)變化的客觀指標，本研究中，EH合并DHF組LVMI與RWT顯著高于單純EH組，考慮與以下機制有關(guān)：高血壓誘導(dǎo)的壓力負荷增加，長期可導(dǎo)致代償性的心室壁增厚。心室壁增厚首先存在心肌細胞明顯肥大，心肌細胞鈣離子調(diào)控及轉(zhuǎn)運障礙，肌絲活性降低引起心室主動松弛受損；其次，心室壁增厚還可同時存在膠原生成、心肌纖維化及細胞外基質(zhì)紊亂，導(dǎo)致心臟順應(yīng)性下降；第三，當左心室結(jié)構(gòu)改變時，心臟冠脈血流儲備減少，單位心肌血管數(shù)量減少，心肌缺血缺氧，能量代謝障礙，也影響左心室舒張功能［13］。因此，EH患者合并DHF與左心室重構(gòu)的發(fā)生存在著密切的關(guān)系。

綜上所述，老年EH合并DHF較多見于高齡患者，且伴發(fā)糖尿病、冠心病及房顫的比率較高；動態(tài)血壓監(jiān)測提示該患者群nSBP及nSBPL顯著增高，dDBP顯著降低，血壓晝夜節(jié)律異常較多見；且心臟超聲檢查結(jié)果提示該患者群左心室重構(gòu)發(fā)生的比率顯著增加。

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（編輯 王又冬）

AnalysisofClinicalCharacteristicsin Elderly Patientswith Combined Hypertension and Diastolic HeartFailure

ZHANGXiao-yi1，WENWen-min2，ZHANGTian-tian2，ZHAOZi-wei2，SUN Guang2

（1.The 96th Class，Seven-year-program，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China；2.DepartmentofGeriatrics，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics in the elderly patients with combined hypertension and diastolic heart failure.MethodsA total of 104 elderly patients with hypertension（75 male，29 female）were recruited for the study.These patients were divided into two groups according to whethercomplicated with diastolic heartfailure ornot（EH group and EH+DHFgroup）.24 h SBP，dSBP，nSBP and 24 hSBPL，dSBPL，nSBPL and 24 h DBP，dDBP，nDBP were measured by ABPM.LAD，E and A waves，EDT，Em LVEDd，IVSd，LVPWd，LVEF，were measured by echocardiography and tissue Doppler imaging.E/Em，LVM，LVMI，RWT were calculated.ResultsThe patients in EH+DHF group were older than the EH group（P＜0.05）.There were higher incidence of diabetes，CHD and AF in EH+DHF group（P＜0.05）.There were also higher nSBP，24 h SBPL，nSBPL and lower dDBP in EH+DHF group（P＜0.05）.The number of patients with NBPDR was greater in EH+DHF group than in EHgroup（P＜0.01）.In EH+DEF group，LADand E/Em were significantly higherthan EH group（P＜0.01）.LVMIand RWT were also significantly higherthan EH group（P＜0.05）.Patients with LVremodeling in EH+DEFgroup were more than EH group.ConclusionSenile primary hypertension with diastolic heart failure is more common in elderly patients，and most of them are associated with diabetes，coronary heart disease and atrial fibrillation.Among these patients with combined hypertension and diastolic heart failure，the average night systolic blood pressure and systolic blood pressure load were increased，average diastolic blood pressure was significantly reduced during the day，and the abnormal blood pressure circadian rhythm was more commonly observed；in addition，the degree of left ventricular remodeling was increased and the ratio of LV remodeling was also significantly increased.

heart failure；diastolic；essential hypertension；ambulatory blood pressure monitoring；transthoracic Doppler-echocardiography；left ventricular remoderling；elderly

R541.6

A

0258-4646（2015）09-0803-04

遼寧省教育廳科研項目計劃（L2010593）

張瀟怡（1992-），女，本科在讀.

孫光，E-mail：guangzi1225@163.com

2015-03-09

網(wǎng)絡(luò)出版時間：