胡牡丹 谷迪丹 沈惠青

無瘤技術(shù)由Cole在1954年提出［1］，指在惡性腫瘤手術(shù)操作中為防止和減少腫瘤細(xì)胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施，其目的在于防止腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行、淋巴轉(zhuǎn)移，以及在手術(shù)創(chuàng)面種植［2］。當(dāng)前惡性腫瘤疾病呈高發(fā)、年輕化趨勢，外科手術(shù)作為首選治療方法，可能增加惡性腫瘤細(xì)胞的播散與種植，從而影響治療效果。無瘤技術(shù)能有效減少根治性手術(shù)后惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而改善預(yù)后，延長患者的無瘤生存期［3－4］。作為手術(shù)的參與者，手術(shù)室護(hù)士無瘤技術(shù)操作的重要性愈來愈受到關(guān)注和重視，嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作，減少惡性腫瘤醫(yī)源性種植和轉(zhuǎn)移，對提高惡性腫瘤患者治愈率和生存期有著重要意義［5］。

1 無瘤技術(shù)的觀念

腫瘤的不可擠壓性、銳性解剖、隔離腫瘤、整塊切除、減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)和減少惡性腫瘤細(xì)胞污染是無瘤技術(shù)的六大原則［6］。手術(shù)治療是惡性腫瘤最重要、最有效的方法［7］。手術(shù)室護(hù)士參與整個(gè)手術(shù)過程，因此必須遵循無瘤技術(shù)原則。手術(shù)室護(hù)士是無瘤技術(shù)的執(zhí)行者和管理者，需時(shí)刻提醒自己和手術(shù)醫(yī)生，高度重視無瘤技術(shù)操作，避免直接接觸腫瘤［8］。

2 術(shù)前準(zhǔn)備階段無瘤技術(shù)的應(yīng)用

2.1 診斷性檢查時(shí)

腫瘤患者術(shù)前常采取一些檢查措施，如組織活檢，應(yīng)盡量縮短活檢術(shù)與正式手術(shù)之間的時(shí)間。乳腺、甲狀腺等腫瘤疾病，一次性完成診斷和治療是最佳選擇［9］；結(jié)腸、直腸惡性腫瘤應(yīng)避免由下而上的腸道灌洗，防止遠(yuǎn)端脫落的惡性腫瘤細(xì)胞沖向近端或加重惡性腫瘤細(xì)胞的脫落［1］；在手術(shù)麻醉的選擇上盡量不用局部麻醉；疑似惡性者應(yīng)嚴(yán)格按照惡性腫瘤手術(shù)對待，應(yīng)用無瘤技術(shù)操作［10］。

2.2 無瘤技術(shù)用物準(zhǔn)備

除常規(guī)手術(shù)器械包外，應(yīng)根據(jù)腫瘤手術(shù)的具體情況、手術(shù)方式、醫(yī)生的習(xí)慣配備腫瘤手術(shù)器械包，增加持針器、組織鉗、血管鉗、刀柄的配備量，另多配3～5個(gè)彎盤或碗，分別用來盛放敷料、消毒液、病理標(biāo)本等［11］。常規(guī)準(zhǔn)備充分?jǐn)?shù)量的手術(shù)衣、治療巾、中單、腹單、紗布墊等。備好表面封閉膠、切口保護(hù)器、溫蒸餾水、抗癌藥物等。

3 手術(shù)中無瘤技術(shù)的管理

3.1 手術(shù)臺的區(qū)域劃分

術(shù)中嚴(yán)格區(qū)分有瘤區(qū)和無瘤區(qū)。

3.2 手術(shù)器械的使用及處理

備兩套器械，根據(jù)是否接觸腫瘤區(qū)分使用手術(shù)器械。腫瘤切除以后更換手術(shù)器械，沒有條件更換的器械，放置于無菌盆中用蒸餾水浸泡5min再用蒸餾水沖洗后使用［9］。據(jù)周滋霞等［12］報(bào)道，無水乙醇在體外能夠快速、有效滅活惡性腫瘤細(xì)胞，能保證器械的滅瘤效果，且不增加手術(shù)器械的清洗難度，作用時(shí)間15s后癌細(xì)胞的滅活率＞99%［13］。

3.3 切口保護(hù)

腹部手術(shù)時(shí)，使用保護(hù)器置入切口內(nèi)保護(hù)腹膜、切口緣及正常組織；也可用腹膜保護(hù)巾，將腹膜保護(hù)巾縫合于兩側(cè)腹膜，給予腹壁牽開器，然后將腹膜保護(hù)巾與切口上下角嚴(yán)密縫合，達(dá)到保護(hù)腹膜、切口的作用；進(jìn)行胸腔和乳腺等其他手術(shù)時(shí)可用手術(shù)薄膜加紗布墊保護(hù)［14］。

3.4 手術(shù)體腔探查

探查按由遠(yuǎn)及近的順序進(jìn)行，先探查無瘤區(qū)，再探查腫瘤區(qū)。探查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌擠壓，盡量減少探查次數(shù)。探查后巡回護(hù)士及時(shí)為手術(shù)醫(yī)生更換無菌手套。

3.5 腫瘤完整切除

手術(shù)操作時(shí)，避免擠壓牽拉，以防惡性腫瘤細(xì)胞逸出脫落；分離組織時(shí)盡量用銳性分離，少用鈍性分離，如使用電刀可以殺死惡性腫瘤細(xì)胞，封閉毛細(xì)血管和淋巴管，減少血道播散和局部種植；依次結(jié)扎腫瘤根部靜脈、動(dòng)脈及淋巴管，以阻斷惡性腫瘤細(xì)胞術(shù)中的血行轉(zhuǎn)移［15］。完整切除腫瘤，切除時(shí)周圍墊干紗墊，防止周圍組織被癌細(xì)胞污染。

3.6 手術(shù)中減少癌細(xì)胞的污染

手術(shù)中接觸腫瘤使用干紗布墊，接觸過瘤體或懷疑被腫瘤污染的紗布立即更換，換下的紗布墊置于指定區(qū)域，禁止二次使用；手術(shù)中結(jié)扎線和縫合線一次性使用，用于瘤區(qū)的縫針使用后需放在蒸餾水內(nèi)浸洗，不得用于非瘤區(qū)組織的縫合；在腫瘤切除階段，手術(shù)用物隨時(shí)可能被惡性腫瘤細(xì)胞污染，且這種污染是隨機(jī)的、微觀的，不易被肉眼察覺，不經(jīng)處理再次使用會(huì)形成攜帶－脫落－種植鏈［16］。因此開腹、關(guān)腹與術(shù)中接觸腫瘤的器械應(yīng)區(qū)分使用。腫瘤被切除后，所有接觸過腫瘤的用物放置于有瘤區(qū)，嚴(yán)禁再使用于正常組織，以免將器械上的惡性腫瘤細(xì)胞帶入正常組織。腫瘤切除后，手術(shù)人員應(yīng)更換手套，必要時(shí)更換手術(shù)衣，器械護(hù)士在切口周圍及器械托盤加鋪治療巾［5］。

3.7 沖洗液的應(yīng)用

切除腫瘤后應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，正確的沖洗可以防止惡性腫瘤細(xì)胞殘留，避免惡性腫瘤細(xì)胞種植和播散，巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)的具體情況準(zhǔn)備相應(yīng)的沖洗液。器械護(hù)士應(yīng)用單獨(dú)的無菌容器盛裝沖洗液，禁止使用清洗過器械的無菌容器盛裝。

3.7.1 43℃的蒸餾水

沖洗時(shí)將沖洗液充滿創(chuàng)面各間隙，保留3～5min，再吸出，反復(fù)2～3次，吸凈。徐李娟等［17］報(bào)道，43℃的蒸餾水作用于腫瘤細(xì)胞3min，即可有效地使腫瘤細(xì)胞破損。但也有研究表明［18］，在胸腔浸泡沖洗時(shí)，使用蒸餾水可使患者心率增快、出現(xiàn)心律失常、組織水腫、血管擴(kuò)張、回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降，胸腔手術(shù)使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)觀察與監(jiān)護(hù)。

3.7.2 碘伏溶液

0.2 %～0.5%的碘伏溶液可用于沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔和切口，避免腫瘤種植［19］。

3.7.3 腹腔內(nèi)熱灌注化療

將化療藥物直接注入腹腔，使種植或游離的惡性腫瘤細(xì)胞較長時(shí)間浸泡在高濃度藥物中，增強(qiáng)抗腫瘤藥物直接殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的作用［20］。

3.8 術(shù)中標(biāo)本的管理

妥善保留好醫(yī)生取下的淋巴結(jié)和腫瘤。切下的瘤體及淋巴結(jié)連同刀及鉗子一并放入指定的容器內(nèi)，不可用手直接接觸。進(jìn)行切緣快速冰凍檢查時(shí)，標(biāo)本另行區(qū)分放置。

3.9 防止穿刺孔惡性腫瘤細(xì)胞種植

Reymond等［21］在腹腔鏡操作器械和切口處發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤細(xì)胞，證明直接污染可造成腫瘤播散。在操作中穿刺鞘的上下移動(dòng)會(huì)增加腹壁穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，應(yīng)將穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘［22］。腹腔中含有游離惡性腫瘤細(xì)胞，當(dāng)氣腹減少或消失時(shí)，可使腹腔內(nèi)脫落的惡性腫瘤細(xì)胞污染切口，引起切口轉(zhuǎn)移，術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查切口和套管的密封性，如氣腹壓力持續(xù)偏低、切口或套管密封圈處有漏氣時(shí)，立即采取相應(yīng)措施。取標(biāo)本的小切口用塑料膜或切口保護(hù)器保護(hù)，避免腫瘤取出時(shí)接觸切口。合適的一次性取物袋，方便標(biāo)本的取出，可較好的收納標(biāo)本，并能將腫瘤與周圍組織隔離，避免腫瘤細(xì)胞脫落種植。

3.10 避免因氣腹造成惡性腫瘤細(xì)胞種植

氣腹條件下手術(shù)比無氣腹手術(shù)穿刺孔的惡性腫瘤細(xì)胞種植率增加3倍，更易引起腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量縮短氣腹CO2持續(xù)時(shí)間［23］。另有研究表明［24］，采用有氣體加熱功能的氣腹機(jī)，氣體加熱后形成的氣腹可降低腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔成為一個(gè)密閉的高壓容器，氣流不斷地從穿刺孔進(jìn)出，形成渦流，在氣壓或煙霧作用下，使氣體攜帶惡性腫瘤細(xì)胞種植于穿刺孔處，導(dǎo)致“煙囪效應(yīng)”或“噴霧作用”［25］。巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)調(diào)節(jié)氣腹流量及壓力［流量＜5 L／min，壓力≤14mmHg（1kPa＝7.5mmHg）］。

3.11 防止腹腔鏡器械引起腫瘤轉(zhuǎn)移

接觸腫瘤的器械，如使用后的電凝鉤、超聲刀不可用于腹壁切口［26］；術(shù)中暫時(shí)不用的腹腔鏡器械將頭端浸于無菌蒸餾水中，再用蒸餾水由上往下沖洗。

4 展望

無瘤技術(shù)是繼無菌操作之后對手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量管理的另一需求，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵之一，是手術(shù)室護(hù)士義不容辭的責(zé)任和義務(wù)［27］。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)規(guī)范無瘤技術(shù)操作，避免造成醫(yī)源性腫瘤播散，爭取最佳療效，保障患者利益；定期進(jìn)行無瘤技術(shù)操作的培訓(xùn)［28］，加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化無瘤操作觀念，制定操作規(guī)程，優(yōu)化手術(shù)過程中的無瘤配合［29］。對于無瘤技術(shù)護(hù)理教育的欠缺、認(rèn)知的不足、運(yùn)用的不規(guī)范、職責(zé)定位不明確等，還需進(jìn)一步研究、改進(jìn)及完善。

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