鄧玉嬋

靜脈輸液是兒科疾病常用也頗為有效的治療方法之一，但由于該年齡段的患兒其心理及生理解剖結(jié)構(gòu)均具有一定特殊性，以至于容易在輸液過程中發(fā)生藥液外滲的情況。一旦發(fā)生藥液外滲，患兒會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹等癥狀，若未獲得及時有效處理發(fā)生靜脈炎或皮膚潰爛引起護患糾紛是導致患兒家屬對護理工作滿意度不高的重要原因［1］。品管圈（quality control circle，QCC）活動是近些年來逐漸在國內(nèi)外各大醫(yī)療機構(gòu)獲得廣泛應用的一種管理理念與模式，就其在護理工作方面的應用而言，其主旨即是讓護理人員可更自主地參與到日常護理工作的管理中來，針對存在的相關問題做出分析并制定有針對性的解決措施，進而持續(xù)提升護理質(zhì)量［2］。為使靜脈輸液時藥液外滲獲得有效改善，我科于2014年5月始開展了QCC活動，經(jīng)過一段時間的實踐，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開展品管圈活動前1月86例患兒，男58例，女28例，年齡5歲以下，平均（2.5±0.4）歲，其中常規(guī)靜脈輸液75例、輸液泵輸液11例。選取開展品管圈活動后第3個月97例患兒，男61例，女36例，年齡5歲以下，平均（2.4±0.6）歲，其中常規(guī)靜脈輸液85例、輸液泵輸液12例。所有入選患兒均為兒科常見多發(fā)疾病，均獲得患兒家長的知情同意。兩時間段入選患兒的性別、年齡、輸液方式及病情等一般資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組圈

我科有編制護理人員17人，其中本科4人，大專9人，中專4人；主管護師3人，護師7人，護士7人。本次活動由6名護理人員自愿組成QCC，選定護士長擔任指導員，主要負責本次活動的指導與督查；選定1名責任心強的護士為本次活動的圈長，負責對圈內(nèi)活動的組織、策劃及效果分析；選定2名護師為記錄員，主要負責圈內(nèi)活動情況的全程記錄；其中3名護士為圈員。

1.2.2 選題

對科室靜脈輸液護理工作中急需解決的問題進行全面分析，同時根據(jù)這些問題的重要程度、迫切性、圈能力以及護理部相關政策，最終確定本次QCC的主題為“降低小兒靜脈穿刺藥液滲透率”，圈名定為“守護圈”，寓意為“細心操作，及時發(fā)現(xiàn)，用勤勞的雙手與智慧守護患兒的血管，為患兒的健康保駕護航”。其中，圈能力72.3%是根據(jù)6名QCC成員的自我評定情況進行評估所得。

1.2.3 現(xiàn)狀分析

開展活動前1月，即2014年4月，在我科接受靜脈輸液治療的86例患兒共輸液1 981例次，發(fā)生藥液外滲314例次，發(fā)生率為15.9%；本科護士靜脈輸液的理論考核平均分為（78.7±4.8）分，鋼針輸液操作技能考核平均分為（87.5±1.7）分，留置針操作技能考核平均分為（76.4±2.3）分。

1.2.4 原因分析

圈員通過魚骨圖分別從人員、方法、物品以及時間等四方面進行了原因分析，進而找出導致患兒靜脈輸液時發(fā)生外滲的末端原因，結(jié)果共找出末端原因13個，詳見圖1。

圖1 小兒靜脈輸液藥液外滲的原因分析

1.2.5 設定目標

目標值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝15.9%－（15.9%×82.8%×72.3%）＝6.30%。故設定小兒靜脈輸液藥液外滲發(fā)生率應＜6.30%。其中，改善重點是根據(jù)柏拉圖的80／20原理找出最主要原因后，再進行比例計算其結(jié)果為82.8%。

1.2.6 改善對策

經(jīng)計算改善重點，我們發(fā)現(xiàn)導致小兒靜脈輸液藥液外滲發(fā)生的主要原因包括3個方面，分別為留置針的固定方法不規(guī)范、家長不配合、患兒煩躁。我們主要針對這3方面制定相應改善措施：①臨床上小兒靜脈輸液固定方法不一，特別是低年資護士掌握程度不太理想，故我們對留置針固定方法進行了統(tǒng)一的規(guī)范，并制定明確的小兒靜脈輸液固定規(guī)范細則，幫助低年資護士盡快掌握固定方法；②部分患兒家屬拒絕打擾患兒，不愿意打擾在輸液過程中睡著的患兒，我們在對患兒家長加強輸液基本知識宣教的同時，還對其發(fā)放一些有關小兒輸液外滲的宣傳資料，讓其充分認識到輸液外滲的危險性，從而對患兒情緒安撫、肢體固定及輸液查看等予以積極配合；③2～3歲的患兒，不僅好動，而且對護理工作的配合度不高，甚至還會拉扯輸液針頭與套管針，針對此類患兒，我們加強在其輸液期間的管理，嚴格做到按時巡視，主動評估，并根據(jù)評估結(jié)果增加巡視的頻次。

1.3 評價方法

分別對開展QCC活動前1月以及開展后第3月從穿刺效果及護理人員理論及操作水平進行評價。①比較一次性穿刺不成功例數(shù)、留置針的使用例數(shù)以及外滲發(fā)生例數(shù)。②分別考核2個時間段護理人員的理論及操作水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件給予處理，其中的計量資料采用（）表示并行t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示并行χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開展QCC活動前后小兒靜脈輸液不良護理事件發(fā)生情況比較

開展QCC活動后，小兒靜脈輸液發(fā)生一次性穿刺不成功例數(shù)與藥液外滲例次均顯著低于開展QCC活動前，而留置針的使用例數(shù)則較之前明顯增多（表1）。開展QCC活動后的藥液外滲發(fā)生率為3.3%，低于預定的6.30%，QCC活動目標達標。

表1 開展QCC活動前后小兒靜脈輸液不良護理事件發(fā)生情況比較 例次（%）

表2 開展QCC活動前后護理人員理論與操作情況 （分）

表2 開展QCC活動前后護理人員理論與操作情況 （分）

時間 圈員人數(shù) 理論考核成績 鋼針輸液操作考核成績 留置針操作考核成績QCC活動前 9 78.7±4.8 87.5±1.7 76.4±2.3 QCC活動后 9 94.2±2.4 94.7±1.1 94.4±1.9 t 值 9.832 13.308 19.215 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 開展QCC活動前后護理人員理論與操作情況

開展QCC活動后，理論與操作護理人員的理論及操作水平均較開展QCC活動前有明顯提升。見表2。

3 討論

輸液導致血液成分發(fā)生改變或是藥物的直接性刺激作用引起炎性介質(zhì)的釋放并損傷血管內(nèi)壁，這些均為導致輸液過程中發(fā)生藥液外滲的重要原因［3］。對于兒童乃至新生兒而言，其血管相對成人更加脆弱，而且有資料顯示［4］，小兒靜脈輸液發(fā)生藥液外滲的概率與其血管內(nèi)徑的大小呈反比，與輸液的持續(xù)時間呈正比，故在小兒血管內(nèi)徑較小且部分患兒需要接受長時間靜脈輸液治療的情況下，靜脈輸液過程中發(fā)生藥液外滲的風險比較高。因此，對此類患兒在開展靜脈輸液治療過程中加強守護并給予相應處理措施是非常有必要的，這也是本次QCC活動將圈名定為“守護圈”的重要原因。

QCC的概念最早誕生于美國，之后在日本發(fā)揚光大，并在過去的幾十年中，其概念被引入了100多個國家［5］。其最鮮明的特點在于：讓一些基層的員工成立小組，并對其給予一定有針對性的訓練與引導，同時通過定期開展會議進而對日常工作中存在的問題進行挖掘、分析并最大限度尋求妥善解決措施，其本質(zhì)為一種推行自主管理模式的工作小組，通過利用力量控制相關理念與技術，最終達到提升工作質(zhì)量、QCC成員自我實現(xiàn)以及提升客戶滿意度的目的［6］。我科本次開展QCC活動，首先對科內(nèi)護理人員進行了小兒靜脈輸液相關的理論培訓，其主要內(nèi)容包括：①小兒靜脈輸液并發(fā)癥及預防；②動、靜脈治療在小兒靜脈輸液中的應用；③小兒靜脈特點及靜脈輸液相關護理等理論培訓。通過培訓，充實了護理人員的專業(yè)知識，提高了護理人員處理小兒靜脈輸液護理問題的能力。同時，通過定期開會找出了導致發(fā)生靜脈輸液藥液外滲的主要原因，再通過行動、反省、理解、行動的不斷循環(huán)過程以加速護理人員的學習進程，不斷增強護理人員的主動服務意識及工作責任心，使護理人員能做到主動評估患兒的情況，及時主動與患兒家屬進行溝通，從而有效地降低了小兒靜脈輸液的發(fā)生率。另外，全員進行小兒輸液基本功強化訓練，提高了一針見血的技能，提高了一次穿刺的成功率。同時對小兒靜脈留置針固定方法進行了統(tǒng)一的規(guī)范，并制定了小兒靜脈輸液固定規(guī)范細則，幫助低年資護士盡快掌握了固定方法，減少了因固定方法不規(guī)范或穿刺不成功而導致的輸液外滲。

本研究結(jié)果顯示，在開展QCC活動3個月后，我科小兒靜脈輸液不良護理事件發(fā)生情況較開展前顯著降低，靜脈輸液藥液外滲率達到預定標準，同時我科護理人員的理論及操作考核成績也均獲得了顯著提升。實踐證明，開展QCC活動對控制小兒靜脈輸液藥液外滲發(fā)生率非常有益，而且也提高了護理人員的理論及操作水平。

［1］ 江華，侯靜.小兒靜脈輸液外滲的臨床治療研究進展.中國優(yōu)生優(yōu)育，2013，19（6）：504－506.

［2］ Evans JR，Lindsay WM.The management and control of quality. OH：South－western cengage learning，2008：848.

［3］ 閆光霞.靜脈留置針在新生兒重癥監(jiān)護病房中的應用護理.中國臨床護理，2012，4（4）：316－317.

［4］ 孫蘭珍，李曉琴，杜佩玉.品管圈管理用于預防高危藥品靜脈輸液外滲的效果分析.中國藥業(yè)，2014，23（16）：92－93.

［5］ Society IN.Policies and procedures for infusion nursing.MA：Infusion Nurses Society，2011：151－196.

［6］ 高秀娟.品管圈活動在嬰幼兒靜脈輸液中的應用.內(nèi)科，2014，9（3）：334－335.