范先英

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西　桂林　541000）

?綜述?

顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治

范先英

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西桂林541000）

顱腦損傷是危害性極大的創(chuàng)傷性疾病，具有病情兇險(xiǎn)、病死率高及病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)。腦疝是顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，顱腔壓力增高后，會(huì)使腦組織急性位移、血壓升高，進(jìn)而發(fā)生顱腦損傷腦疝合并失血性休克，如不及時(shí)進(jìn)行治療，將會(huì)威脅患者的生命安全。本文對(duì)顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治進(jìn)行綜述。

顱腦損傷；腦疝；失血性休克；急診；救治

顱腦損傷是危害性較大的疾病之一，隨著交通事故與暴力事件的增加，該疾病的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。顱腦損傷具有病死率高、致殘率高、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，如不及時(shí)治療，將給患者的身心健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅，顱腦損傷腦疝合并失血性休克是由于顱腔壓力升高，腦組織急性位移、血壓升高所致，其病情較單純性失血性休克更為兇險(xiǎn)，患者得不到有效治療時(shí)，會(huì)加重休克癥狀，導(dǎo)致患者直接死亡［2］。本文對(duì)顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治要點(diǎn)進(jìn)行了綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　結(jié)合腦疝及休克的不同級(jí)別采取急救措施

顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者應(yīng)先進(jìn)行抗休克治療，如果患者一直處于休克狀態(tài)中，則無(wú)法給予患者相應(yīng)的腦疝治療。一般來(lái)說(shuō)，顱腦損傷腦疝伴有Ⅲ、Ⅳ級(jí)休克的患者會(huì)因?yàn)槭а窟^(guò)多、收縮壓＜70 mmHg、腦灌注量嚴(yán)重不足，進(jìn)而出現(xiàn)腦缺血情況，使病情加重，除此之外，如果在血容量不足的狀態(tài)下進(jìn)行開(kāi)顱減壓等腦疝治療手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致中樞減壓過(guò)大，加重休克，易導(dǎo)致患者直接死亡［3］。因此，在急救過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)腦疝患者的休克情況給予相應(yīng)的抗休克治療，患者的血容量恢復(fù)正常時(shí)，再給予腦疝手術(shù)或藥物治療。顱腦損傷腦疝合并Ⅰ、Ⅱ級(jí)休克患者在失血量相對(duì)較小、收縮壓得到有效控制的情況下，可以進(jìn)行有效的腦灌注治療，為了進(jìn)一步確保患者的預(yù)后、提高療效，可在補(bǔ)充血容量治療的過(guò)程中，實(shí)施腦疝治療，以減少腦組織的缺血時(shí)間，減少腦干功能和腦皮層的損傷情況［4］。

顱腦損傷患者入院后應(yīng)立即給予急救，如果患者存在呼吸衰竭癥狀應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)開(kāi)放靜脈通道降低顱內(nèi)壓，持續(xù)性出血患者應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充血容量，并行止血手術(shù)。Ⅰ、Ⅱ級(jí)休克患者應(yīng)先進(jìn)行腦疝治療，后行抗休克治療，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者應(yīng)該先進(jìn)行抗休克治療。

王凌云，吳莉莉，何秀娃［5］等學(xué)者的《顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治與影響因素》研究表明，救治顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者應(yīng)根據(jù)腦疝和休克的等級(jí)制定相應(yīng)的措施，該研究將顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者82例作為研究對(duì)象，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級(jí)顱腦損傷腦疝合并失血性休克的治療總有效率高于其他等級(jí)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2　顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者的急救準(zhǔn)備

顱腦損傷腦疝合并失血性休克的病情十分兇險(xiǎn)，且具有起病急驟等特點(diǎn)，故在施救過(guò)程中，需聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行整體救治，以急診科協(xié)調(diào)并組織以神經(jīng)外科治療為主的多個(gè)科室共同接診，可有效減少漏診率、繼發(fā)傷發(fā)生率，縮短患者的救治時(shí)間。在急救過(guò)程中，應(yīng)最大程度地減少神經(jīng)外科損害，控制早期顱內(nèi)壓、維持腦血流量，防止低氧、低血壓及高熱等情況的發(fā)生［6］。

施救過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的體征、情況，辨證施救，伴有明顯外傷的出血者應(yīng)及時(shí)止血包扎；合并四肢或盆骨骨折的患者應(yīng)先骨折外固定。除此之外，患者入院后，應(yīng)立即做頭顱CT檢查，并且完成頸、胸、腹部等影像學(xué)檢查，充分了解患者的手術(shù)指征。

3　手術(shù)救治要點(diǎn)

顱腦損傷患者繼發(fā)多發(fā)傷的概率較高，因此在治療過(guò)程中，掌握開(kāi)顱手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇合理的手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后極其重要。相關(guān)資料表明［7］，對(duì)于手術(shù)指征明確的顱腦損傷腦疝患者，應(yīng)該在30 min內(nèi)進(jìn)行急診開(kāi)顱手術(shù)。眾多臨床實(shí)踐表明［8］，顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高與繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生密切相關(guān)，血腫部位、血腫大小和腦組織的受壓時(shí)間也是影響繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度的因素，壓迫時(shí)間和腦損傷的嚴(yán)重程度呈正比。一般來(lái)說(shuō)，患者受壓迫的時(shí)間越長(zhǎng)，局部微循環(huán)障礙和腦水腫就越嚴(yán)重，腦損傷程度也越嚴(yán)重。因此，在最短的時(shí)間清除血腫和挫傷的腦組織，解除顱腦的受壓情況，可以有效降低患者的病死率和致殘率。手術(shù)指征顯示硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的患者，可采取大骨瓣減壓手術(shù)；合并腦室內(nèi)出血的患者，可采取腦室外引流手術(shù)。

顱腦損傷為主的多發(fā)傷可分為雙重型、顱腦型及合并傷重、顱腦損傷較輕型。雙重型一般是指急性顱內(nèi)血腫合并胸部、腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟破裂等，這類患者應(yīng)針對(duì)危及生命的損傷進(jìn)行手術(shù)，為患者選擇最佳的救治時(shí)機(jī)；顱腦型是指顱腦損傷重而合并傷較輕的患者，這類患者應(yīng)側(cè)重治療顱腦損傷，合并傷給予簡(jiǎn)單的治療即可；合并傷重、顱腦損傷較輕的患者應(yīng)該先對(duì)危及生命的合并傷進(jìn)行處理，并密切關(guān)注患者的意識(shí)、瞳孔變化，如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)一步確診和治療。

4　急診救治后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體征變化

顱腦損傷腦疝合并失血性休克的病情變化較大，因此，在急診救治結(jié)束后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體征變化。顱腦損傷腦疝患者傷后的多系統(tǒng)器官會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂，加上手術(shù)、休克、自主神經(jīng)功能紊亂的影響，易導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，常見(jiàn)的有凝血障礙、低蛋白血癥、敗血癥、感染、呼吸窘迫綜合征等，因此，治療結(jié)束后，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)十分重要，是預(yù)防并發(fā)癥情況、促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。韋廷求，韋樹(shù)德，莫建華［9］等學(xué)者在《顱腦損傷合并多發(fā)傷450例的急診救治體會(huì)》中表明，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的顱腦損傷合并多發(fā)傷患者其并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于術(shù)后未嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的顱腦損傷合并多發(fā)傷患者。

5　結(jié) 語(yǔ)

顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者的病情十分兇險(xiǎn)，且具有疾病急驟、死亡率高的特點(diǎn)，因此，急診救治難度較大，在急診救治過(guò)程中應(yīng)結(jié)合腦疝及休克的不同級(jí)別采取急救措施，休克程度嚴(yán)重的患者，應(yīng)該先給予抗休克治療，休克程度較輕的患者可先進(jìn)行腦疝治療；及時(shí)做好急救準(zhǔn)備，充分了解患者的手術(shù)指征；了解手術(shù)指征后，應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)給予血腫清除治療；治療結(jié)束后，需密切監(jiān)測(cè)患者的體征，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

［1］ Rudd，P. A.，Wilson，J.，Gardner，J et al.Interferon response factors 3 and 7 protect against chikungunya virus hemorrhagic fever and shock.［J］.Journal of Virology，2012，86（18）:9888-9898.

［2］ 繆愛(ài)梅，陳勤娥，陳曉青，等.重型顱腦損傷合并腹部閉合隱匿性損傷的觀察與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（16）:57-59.

［3］ 鮑 軍.嚴(yán)重胸部損傷合并顱腦損傷臨床救治體會(huì)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（29）:3348-3349.

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［5］ 王凌云，吳莉莉，何秀娃，等.顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治與影響因素［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（16）:1515-1516.

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［7］ Timothy Hamerly，Joshua Heinemann，Monika Tokmina-Lukaszewska，et al.Bovine serum albumin as a molecular sensor for the discrimination of complex metabolite samples［J］.Analytica chimica acta，2014，818:61-66.

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［9］ 韋廷求，韋樹(shù)德，莫建華，等.顱腦損傷合并多發(fā)傷450例的急診救治體會(huì)［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（6）:779-780.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.017.193.02