李燁+周健+馬寧+曹紅勇

[摘要] 目的 比較開放式與腹腔鏡下完全腹膜前間隙疝修補兩種手術(shù)方式的臨床效果，評價兩種手術(shù)方式的安全性及優(yōu)勢與不足。 方法 采用對照研究方法，比較同期手術(shù)的164例腹股溝疝患者，其中開放組（40例），腹腔鏡組（124例），術(shù)后1周、術(shù)后6個月及術(shù)后30個月進行電話及門診隨訪，根據(jù)調(diào)查量表對患者進行臨床觀察。觀察的指標為術(shù)中視野、手術(shù)時間、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后瘢痕、切口感染、血清腫、陰囊氣腫、精索血管損傷、睪丸活動受限、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常、小腸梗阻及戳孔疝。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析處理。 結(jié)果 兩組資料的對比，手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、切口感染、血清腫、陰囊氣腫、精索血管損傷、睪丸活動受限、小腸梗阻、戳孔疝均未見明顯差異（P>0.05）。術(shù)中視野、住院費用、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后瘢痕、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常有差異。并發(fā)癥方面，40例OP術(shù)式的患者出現(xiàn)1例血清腫，11例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，124例TEP術(shù)式的患者出現(xiàn)1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。 結(jié)論 腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術(shù)術(shù)中視野開闊，術(shù)后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復(fù)正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；恥骨肌孔；開放式；腹腔鏡

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-46-04

腹股溝疝是普外科的常見病，男女發(fā)病率約為15∶1，右側(cè)多見。腹股溝疝的修補方法隨著解剖結(jié)構(gòu)認識的變化而逐漸發(fā)展，有傳統(tǒng)疝修補、無張力疝修補、及腹腔鏡疝修補等。在腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)上，恥骨肌孔這一概念得到了疝醫(yī)學界的認同，其上界由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣組成，外側(cè)由髂腰肌組成，內(nèi)側(cè)由腹直肌外緣和它的前層組成，底部由恥骨梳組成。完整的修補恥骨肌孔可以有效的治愈和預(yù)防腹股溝疝的發(fā)生。進行腹膜前的修補可以滿足這一需求。本研究對兩種腹膜前的疝修補即開放式腹膜前疝修補術(shù)（OP）及腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術(shù)（TEP）進行了比較，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2011年10月住院的成人腹股溝疝患者隨機分成兩組，分別進行OP術(shù)式（40例）及TEP術(shù)式（124例），手術(shù)均由富有經(jīng)驗的疝手術(shù)專業(yè)組醫(yī)生主刀。具體分組情況見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OP術(shù)式 采用持續(xù)硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點上2～3cm，常規(guī)腹股溝疝斜切口4～6cm，逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，解剖腹股溝管，不必切至外環(huán)，分離疝囊至高位結(jié)扎，游離精索，自內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，保護腹壁下動靜脈，用手指及濕紗布填塞法鈍性分離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)到腹直肌后方、內(nèi)下到恥骨聯(lián)合后面，上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，外到內(nèi)環(huán)口外上方，下到恥骨梳韌帶以下。置入7.5cm×15cm左右補片于腹膜前間隙并展平，覆蓋恥骨肌孔。將補片以4號絲線固定于恥骨結(jié)節(jié)后面，拭凈腹膜前間隙滲血，間斷縫合腹橫筋膜，關(guān)閉切口。術(shù)后切口壓迫沙袋24h。

1.2.2 TEP術(shù)式 患者取全麻、臍下緣小切口長1.0～1.5cm，切開皮膚及患側(cè)腹直肌前鞘（雙側(cè)疝患者只需切一側(cè)），向下經(jīng)腹直肌與后鞘之間置入戳卡，充氣，鏡推法初步分離患者腹膜前間隙，再于臍與恥骨聯(lián)合連線上的中上1/3及中下1/3處，各置入5mm戳卡，作為操作孔，臍下戳孔置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡下，用電剪或電鉤切開腹膜外疏松組織，進一步分離擴大腹膜外間隙，外至髂前上棘、內(nèi)至恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平。找到疝囊，游離疝囊，精索腹壁化（女性患者則先行切斷子宮圓韌帶，后再視情況決定縫合方式）。若疝囊不能完整游離，可在確認疝內(nèi)容物回納腹腔后結(jié)扎疝囊，遠端切斷，斷端嚴密止血。放入大小合適的預(yù)成型3D補片，將其平整置于腹膜外間隙，覆蓋恥骨肌孔，排氣，縫合各戳孔。術(shù)后下腹部予以腹帶束縛24h。

1.3 觀察指標

術(shù)后根據(jù)調(diào)查量表對患者進行臨床觀察，并于術(shù)后1周，術(shù)后6個月及術(shù)后30個月進行電話及門診隨訪。主要觀察指標包括：（1）術(shù)中視野；（2）手術(shù)時間；（3）住院天數(shù)；（4）住院費用；（5）術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間；（6）術(shù)后疼痛分級；（7）術(shù)后復(fù)發(fā)；（8）術(shù)后瘢痕；（9）切口感染；（10）血清腫；（11）陰囊氣腫；（12）精索血管損傷；（13）睪丸活動受限；（14）術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常；（15）小腸梗阻；（16）戳孔疝。

1.4 隨訪

術(shù)后1周，6個月及30個月進行門診及電話隨訪，隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

所得臨床資料數(shù)據(jù)通過Epidata3.0軟件輸入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01則具有高度統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各項觀察結(jié)果的比較見表2、圖1～4。

3 討論

目前疝學界腹股溝疝的修補主流方式為腹膜前修補（圖5），這一理念的合理性在于：第一，它符合病因?qū)W說，對腹橫筋膜進行了重建。第二，它符合解剖結(jié)構(gòu)，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域。第三，它符合力學原理，有效的緩沖了腹腔內(nèi)壓力的沖擊。OP是前入路的腹膜前修補術(shù)式，TEP是后入路的腹膜前修補術(shù)式。前入路的腹膜前修補需要打開腹外斜肌，解剖腹股溝管，存在損傷神經(jīng)的可能；于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，有影響內(nèi)環(huán)關(guān)閉機制的可能[1]。鈍性分離腹膜前間隙，非在直視下進行操作，有損傷血管神經(jīng)的可能性。后入路的腹膜前修補，可同時進行雙側(cè)腹股溝疝的修補，無需切開腹外斜肌，不解剖腹股溝管，直接由腹直肌后鞘進入相對無神經(jīng)層面的腹膜前間隙，整個手術(shù)均是在直視下完成，內(nèi)環(huán)，精索，輸精管，髂外血管，腹壁下血管，死亡冠，直疝三角，股疝區(qū)等解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚[2-3]，明顯減少了術(shù)中損傷的可能，并減少了遺留疝的可能。endprint

本研究中，開放組與腹腔鏡組的差異主要表現(xiàn)在術(shù)中視野、住院費用、術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后瘢痕、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上。視野的差距與手術(shù)方式本身有關(guān)，TEP手術(shù)通過CO2氣體在腹膜前構(gòu)建了一塊外至髂前上棘、內(nèi)至整個恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平的3D立體操作空間，OP手術(shù)中的視野，則由所打開的腹橫筋膜范圍決定。術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上的差異，主要跟手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中對神經(jīng)組織的損傷，補片的材質(zhì)有關(guān)[3]。術(shù)后瘢痕的差異，對大部分患者有著巨大的吸引力，這也正是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢之一[4-7]。住院費用的差異主要來源于麻醉方式及腹腔鏡器械。

本研究中，開放組中40例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，11例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。腹腔鏡組中124例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。各項并發(fā)癥的比較，除術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常外，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這可能與樣本量偏少有關(guān)，可進一步擴大樣本樣進行對照研究。文獻表明，TEP手術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，主要與分離腹膜時刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關(guān)[8-11]，2～4周可自行緩解。而OP手術(shù)出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，除了上述因素外，還與術(shù)中切口的牽拉、術(shù)中精索的牽拉及髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的刺激、損傷有關(guān)[12-15]。陰囊氣腫與術(shù)后排氣不盡有關(guān)，1～2d后可自行消退[1]。出現(xiàn)的兩例術(shù)后血清腫的患者，均是術(shù)前疝囊較大的病患。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術(shù)相對開放式腹膜前疝修補術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，其術(shù)中視野開闊，術(shù)后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復(fù)正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

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[15] 免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（23）：36-38.

（收稿日期：2014-08-07）endprint

本研究中，開放組與腹腔鏡組的差異主要表現(xiàn)在術(shù)中視野、住院費用、術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后瘢痕、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上。視野的差距與手術(shù)方式本身有關(guān)，TEP手術(shù)通過CO2氣體在腹膜前構(gòu)建了一塊外至髂前上棘、內(nèi)至整個恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平的3D立體操作空間，OP手術(shù)中的視野，則由所打開的腹橫筋膜范圍決定。術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上的差異，主要跟手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中對神經(jīng)組織的損傷，補片的材質(zhì)有關(guān)[3]。術(shù)后瘢痕的差異，對大部分患者有著巨大的吸引力，這也正是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢之一[4-7]。住院費用的差異主要來源于麻醉方式及腹腔鏡器械。

本研究中，開放組中40例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，11例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。腹腔鏡組中124例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。各項并發(fā)癥的比較，除術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常外，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這可能與樣本量偏少有關(guān)，可進一步擴大樣本樣進行對照研究。文獻表明，TEP手術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，主要與分離腹膜時刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關(guān)[8-11]，2～4周可自行緩解。而OP手術(shù)出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，除了上述因素外，還與術(shù)中切口的牽拉、術(shù)中精索的牽拉及髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的刺激、損傷有關(guān)[12-15]。陰囊氣腫與術(shù)后排氣不盡有關(guān)，1～2d后可自行消退[1]。出現(xiàn)的兩例術(shù)后血清腫的患者，均是術(shù)前疝囊較大的病患。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術(shù)相對開放式腹膜前疝修補術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，其術(shù)中視野開闊，術(shù)后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復(fù)正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

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[13] Asuri Krishna.Laparoscopic inguinal hernia repair： transabdominal preperitoneal（TAPP） versus totally extraperitoneal（TEP） approach：a prospective randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2012，26：639-649.

[14] 方傳發(fā)，石承先，劇永樂，等.腹腔鏡與開放手術(shù)行無張力疝修補術(shù)的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（6）：638-639.

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（收稿日期：2014-08-07）endprint

本研究中，開放組與腹腔鏡組的差異主要表現(xiàn)在術(shù)中視野、住院費用、術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后瘢痕、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上。視野的差距與手術(shù)方式本身有關(guān)，TEP手術(shù)通過CO2氣體在腹膜前構(gòu)建了一塊外至髂前上棘、內(nèi)至整個恥骨膀胱間隙、下至腹膜后髂血管水平的3D立體操作空間，OP手術(shù)中的視野，則由所打開的腹橫筋膜范圍決定。術(shù)后恢復(fù)正常非體力活動時間、術(shù)后疼痛分級、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常上的差異，主要跟手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中對神經(jīng)組織的損傷，補片的材質(zhì)有關(guān)[3]。術(shù)后瘢痕的差異，對大部分患者有著巨大的吸引力，這也正是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢之一[4-7]。住院費用的差異主要來源于麻醉方式及腹腔鏡器械。

本研究中，開放組中40例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，11例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。腹腔鏡組中124例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥為1例血清腫，4例陰囊氣腫，1例術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常。各項并發(fā)癥的比較，除術(shù)后腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常外，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這可能與樣本量偏少有關(guān)，可進一步擴大樣本樣進行對照研究。文獻表明，TEP手術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，主要與分離腹膜時刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關(guān)[8-11]，2～4周可自行緩解。而OP手術(shù)出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感及神經(jīng)感覺異常，除了上述因素外，還與術(shù)中切口的牽拉、術(shù)中精索的牽拉及髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的刺激、損傷有關(guān)[12-15]。陰囊氣腫與術(shù)后排氣不盡有關(guān)，1～2d后可自行消退[1]。出現(xiàn)的兩例術(shù)后血清腫的患者，均是術(shù)前疝囊較大的病患。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜前疝修補術(shù)相對開放式腹膜前疝修補術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，其術(shù)中視野開闊，術(shù)后疼痛感異物感輕，并發(fā)癥少，美容效果好，恢復(fù)正常非體力活動時間短，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-08-07）endprint