鄔嘉波 夏丹 陳炳

后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后發(fā)生尿瘺的危險因素分析

鄔嘉波 夏丹 陳炳

目的 分析和探討后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后發(fā)生尿瘺的危險因素。方法 統(tǒng)計和分析2004-10-2013-06行腹腔鏡下經(jīng)后腹膜路徑腎部分切除術(shù)后發(fā)生尿瘺的128例腎腫瘤患者的臨床資料，尿瘺嚴(yán)格定義為手術(shù)2d后仍從后腹膜引流管持續(xù)引流出尿液。結(jié)果 術(shù)后有14例（10.9%）患者發(fā)生尿瘺。發(fā)生尿瘺的患者中10例（71.4%）未行CTA檢查，術(shù)中平均出血量（232.3±86.7）m l，平均腎動脈阻斷時間（28.2±7.5）m in，平均住院時間（13.1±2.1）d，9例（64.3%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破損。單因素分析提示年齡（P=0.1102）、糖尿?。≒=0.0445）、腫瘤內(nèi)生型生長（P=0.0835）、術(shù)前是否行CTA檢查（P=0.0137）、集合系統(tǒng)損傷（P=0.0935）、腎動脈阻斷時間（P=0.1225）及術(shù)中出血量（P=0.0045）是發(fā)生尿瘺的危險因素；多因素分析提示糖尿病（P=0. 0381）、術(shù)前是否行CTA檢查（P=0.0433）及術(shù)中出血量（P=0.0155）是術(shù)后發(fā)生尿瘺的獨立危險因素。結(jié)論 糖尿病、術(shù)中出血量及術(shù)前是否行腎臟CTA檢查是后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后發(fā)生尿瘺的獨立危險因素。減少術(shù)中出血有利于術(shù)者獲得清晰的操作視野，有效縫合破損的集合系統(tǒng)，從而防止尿瘺的發(fā)生。

腎腫瘤 腹腔鏡 腎部切 并發(fā)癥 尿瘺

隨著影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT檢查的推廣應(yīng)用，偶發(fā)性腎腫瘤的檢出率大大提高。偶發(fā)性腎腫瘤多為早期腫瘤，開放性腎部分切除術(shù)是目前腎臟小腫瘤（直徑≤4cm）手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而對于部分腫瘤直徑＞4cm的患者，腎部分切除術(shù)也是可選擇的術(shù)式之一。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高及止血材料的改進(jìn)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)顯示出了良好的手術(shù)效果和安全性[1－3]。但腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是相對復(fù)雜的手術(shù)過程，可引起潛在的與泌尿系統(tǒng)相關(guān)或不相關(guān)的并發(fā)癥，對于瘤體直徑大、位置復(fù)雜的患者更應(yīng)評估其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。目前認(rèn)為腎部分切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血及尿瘺，國際上關(guān)于術(shù)后尿瘺的發(fā)生率報道各不相同，為0.5%～21%[4]。至于后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后出現(xiàn)尿瘺的危險因素分析報道較少，為此，我們對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（118例）和舟山醫(yī)院（10例）近9年來行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的128例患者發(fā)生尿瘺的情況作一回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年10月至2013年6月因腎腫瘤行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的128例患者中男71例，女57例；左側(cè)60例，右側(cè)68例；伴高血壓32例，糖尿病25例。收集患者的一般資料和病理特征等基本資料進(jìn)行發(fā)生尿瘺危險因素分析，詳見表1。

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前評估除病史采集及體格檢查外，主要包括血清肌酐水平、尿常規(guī)、X線胸片、腎臟B超、腎臟CT檢查等。術(shù)前影像學(xué)評估腫瘤位置，大部分為外生型腎腫瘤（內(nèi)生型腎腫瘤定義為腫瘤的60%在腎實質(zhì)內(nèi)）。腎臟CTA檢查評估腎臟供血血管分布推薦采用，由患者自愿選擇。所有患者對側(cè)腎臟均無其他器質(zhì)性或功能性疾病。腎門部腎腫瘤患者剔除，不采用本術(shù)式。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前患側(cè)置輸尿管導(dǎo)管，麻醉成功后，患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，建立常規(guī)工作通道及腹膜后操作空間，切開Gerota筋膜，游離腎及周圍組織，仔細(xì)解剖分離腫瘤。于腎背側(cè)腎門處，仔細(xì)解剖分離腎動脈，用Bulldog阻斷腎動脈血流，距腫瘤邊緣1.0cm處切開腎實質(zhì)，完整切除腫瘤組織及部分周圍腎實質(zhì)。取切緣組織送快速冷凍切片。往輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)，明確是否有集合系統(tǒng)破損，用3-0薇喬線縫合集合系統(tǒng)，2-0 Dexon連續(xù)兜底縫合，并用Hem-o-lok間斷固定，徹底止血。開放腎動脈，檢查腎實質(zhì)創(chuàng)面有無活動性出血。腎周置引流管1根，清點器械紗布無誤，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 尿瘺診斷 尿瘺嚴(yán)格定義為手術(shù)2d后仍從后腹膜引流管持續(xù)引流出尿液。懷疑尿瘺的患者，進(jìn)一步行引流液肌酐水平檢測以明確診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)采用表示，預(yù)測術(shù)后發(fā)生尿瘺的危險因素采用logistic回歸分析，單因素分析P＜0.15進(jìn)行多因素分析，多因素分析P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者腹腔鏡手術(shù)均獲得成功，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)；術(shù)后發(fā)生尿瘺14例（10.9%），未發(fā)生尿瘺114例（89.1%）術(shù)中出血量、腎動脈阻斷時間、術(shù)中集合系統(tǒng)損傷、術(shù)后發(fā)生尿瘺、病理診斷及發(fā)生與未發(fā)生尿瘺患者基本資料的比較見表1。對發(fā)生尿瘺的患者均予延長引流管放置時間（其中有1例患者尿瘺長期未愈，置雙J管引流），同時予積極對癥治療和支持治療，均治愈。

2.2 發(fā)生尿瘺的危險因素 共18項指標(biāo)納入分析，單因素分析提示年齡（P=0.1102）、糖尿?。≒=0.0445）、高血壓（P=0.1301）、ASA評分（P=0.1462）、腫瘤內(nèi)生型生長（P=0.0835）、術(shù)前是否行CTA檢查（P=0.0137）、集合系統(tǒng)損傷（P=0.0935）、腎動脈阻斷時間（P=0.1225）及術(shù)中出血量（P=0.0045）是發(fā)生術(shù)后尿瘺的危險因素，而性別（P=0.5347）、BMI（P=0.7732）、腫瘤位置（P= 0.8921）和大?。≒=0.3601）、術(shù)前血肌酐（P=0.5366）、術(shù)后血肌酐（P=0.6971）、手術(shù)時間（P=0.8921）及病理診斷（P =0.7372）與之無關(guān)。多因素分析提示糖尿?。≒=0.0381）、術(shù)前是否行CTA檢查（P=0.0433）、術(shù)中出血量（P= 0.0155）是術(shù)后發(fā)生尿瘺的獨立危險因素。

表1 128例腎腫瘤患者的基本資料

3 討論

腎部分切除術(shù)已成為T1a期腎腫瘤患者的治療金標(biāo)準(zhǔn)，相對于開放性手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、解剖清晰、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)師的重視[5]。然而由于技術(shù)的復(fù)雜性，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至有學(xué)者報道可達(dá)28%，包括急性出血、遲發(fā)性出血及血腫、尿瘺、假性動脈瘤、腎功能減退等[6]。之前有報道，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率為0.5%～21%[4]。而本組患者術(shù)后尿瘺的發(fā)生率為10.9%，考慮與以下因素有關(guān)：（1）我們對于尿瘺的定義較為嚴(yán)格；（2）施行該術(shù)式前期操作者手術(shù)技巧及經(jīng)驗不足，對于術(shù)中出現(xiàn)的集合系統(tǒng)的破損，未能有效進(jìn)行縫合，尤其是腎實質(zhì)切面出血后，未能在良好的視野下對集合系統(tǒng)進(jìn)行高質(zhì)量的修補(bǔ)。

由于發(fā)生尿瘺的根本原因是術(shù)中腎集合系統(tǒng)破損，因此腫瘤體積大、位置深的患者術(shù)后發(fā)生尿瘺的概率大。Meeks等[7]曾經(jīng)報道腫瘤體積大、位置深，術(shù)中未有效修補(bǔ)損傷的集合系統(tǒng)會導(dǎo)致術(shù)后尿瘺發(fā)生率增高。但是，Zorn等[8]認(rèn)為術(shù)中損傷集合系統(tǒng)的有效修復(fù)只是單純增加了腹腔鏡手術(shù)操作的復(fù)雜性，延長了熱缺血時間，與術(shù)后尿瘺的發(fā)生率無顯著相關(guān)性。本研究也提示術(shù)中是否有集合系統(tǒng)的損傷不是術(shù)后發(fā)生尿瘺的獨立危險因素，但是術(shù)中的出血量是術(shù)后發(fā)生尿瘺的獨立危險因素，考慮與術(shù)中出血多，手術(shù)視野不清晰，從而未能對損傷的集合系統(tǒng)行有效的修補(bǔ)有關(guān)。因此我們也認(rèn)為，術(shù)中集合系統(tǒng)的破損并不能預(yù)測術(shù)后尿瘺的發(fā)生，關(guān)鍵是在于能否對破損的集合系統(tǒng)進(jìn)行有效的修補(bǔ)。

副腎動脈是最常見的腎血管變異之一，在人群中發(fā)生比例約占1/3。Pollak等[9]在腎移植的研究中，發(fā)現(xiàn)人群中約23%存在雙動脈供血現(xiàn)象，4%存在3根動脈供血的情況。而另一種較為常見的腎動脈變異是腎動脈的提早分支，即在腎動脈未進(jìn)入腎門前便出現(xiàn)了分支。若這些變異血管未被發(fā)現(xiàn)，則可能出現(xiàn)術(shù)中腎動脈阻斷不完全，術(shù)中腎實質(zhì)創(chuàng)面出血量大，影響手術(shù)視野及創(chuàng)面的縫合。腎臟CTA檢查能在術(shù)前較為準(zhǔn)確地反應(yīng)腎臟供應(yīng)血管的解剖情況，了解其有無變異，且具有快速、有效、無創(chuàng)傷的優(yōu)點[10]。本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)前行腎臟CTA檢查的患者能得到更好的預(yù)估，即對于腎血管變異的患者，術(shù)中腎動脈阻斷更為完全，從而有效減少術(shù)中出血量和熱缺血時間。多因素分析顯示術(shù)前是否行腎臟CTA檢查是術(shù)后發(fā)生尿瘺的獨立危險因素。另外，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后的尿瘺風(fēng)險較非糖尿病患者高，我們認(rèn)為可能與糖尿病患者血管脆性大，易出血，術(shù)后創(chuàng)面愈合差有關(guān)。其他因素，如性別、BMI、腫瘤大小和位置、腎動脈阻斷時間等均未提示與尿瘺的發(fā)生有相關(guān)性。

綜上所述，筆者認(rèn)為糖尿病、術(shù)中出血量及術(shù)前是否行腎臟CTA檢查是后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后尿瘺發(fā)生的獨立危險因素。術(shù)前行CTA檢查可以指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中作更為有效的腎動脈阻斷，減少術(shù)中出血，有助于術(shù)者獲得更好的手術(shù)視野及操作空間，可以行更有效的創(chuàng)面修補(bǔ)及縫合，從而防止術(shù)后尿瘺的發(fā)生。

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（本文編輯：沈叔洪）

啟事

本刊2015年第1期第25頁林舟橋一文的中文摘要關(guān)鍵詞應(yīng)為：學(xué)齡期 近視 相關(guān)因素，特此更正，并向讀者致歉。

本刊編輯部

Risk factors for urine leaks after retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

WU Jiabo,XIA Dan,CHEN Bing.
Department of Urology,Zhoushan Hospital,Affiliated to Wenzhou Medical University,Zhoushan 316000,China

Objective To investigate the risk factors associated w ith urine leaks after retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Methods One hund red and twenty eight patients w ith renal tumors underwent retroperitoneal laparoscop ic partial nephrectomy from October 2004 to June 2013.Urine leak was defined as continuing urine d rein from retroperitoneal d rainage-tube after postoperative day 2.Results In our series,14 patients(11%)had urine leaks after postoperative day 2.A-mong patients w ith urine leaks,10(71.4%)refused to take a CT angiog ram(CTA)exam ination,9 had collec ting-system injury during operation.The mean intraoperative b lood loss was(232.3±86.7)m l,mean ischem ia time was(28.2±7.5)m in,and mean average leng th of hosp ital stay was(13.1±2.1)d.Univariate analysis showed that age(P=0.1102),d iabetes mellitus(P=0. 0445),endophytic grow th of tumor(P=0.0835),no p reoperative CTA exam ination(P=0.0137),collec ting-system injury(P=0.0935), ischem ia time(P=0.1225),intraoperative b lood loss(P=0.0045)were associated w ith urine leaks.Multivariate analysis ind icated thatd iabetesmellitus(P=0.0381),no p reoperative CTA exam ination(P=0.0433),and intraoperative b lood loss(P=0.0155)were independent risk fac tors for urine leaks.Conclusion The results ind icate that diabetic disease,intraoperative b lood loss and no p reoperative CTA exam ination are p redictors for urine leaks after retroperitoneal laparoscop ic nephrec tom y.

Renal carcinoma Laparoscopy Nephron-sparing urine leak Comp lications

2013-11-18）

316000舟山，溫州醫(yī)學(xué)院附屬舟山醫(yī)院泌尿外科（鄔嘉波、陳炳）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（夏丹）

鄔嘉波，E-mail：justinwu98@126.com