何敏娟 陳愛芬

不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理

何敏娟 陳愛芬

不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折通常由高能量暴力所致，傳統(tǒng)的經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折，固定效果可靠，但置釘難度大，血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%～15%[1]。經(jīng)皮髂骨椎弓根螺釘固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折操作簡單，安全性高，無骶神經(jīng)和盆腔大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2011年6月至2013年6月，采用此種方法治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折17例，在急救護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心理護(hù)理、牽引護(hù)理、外固定架護(hù)理、體位護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理和早期的功能鍛煉，取得療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，男9例，女8例；年齡19～63歲，平均42.4歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷5例，擠壓傷6例。骨折按Tile分型[2]：B1型2例，B2型4例，C1型6例，C2型2例，C3型3例。按Denis分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ區(qū)（骶骨翼區(qū)骨折）8例，Ⅱ區(qū)（骶孔區(qū)骨折）8例，Ⅲ區(qū)（骶管區(qū)骨折）1例。合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，開放性軟組織傷2例，膀胱破裂1例。3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環(huán)。

1.2 治療方法 入院后均行患側(cè)股骨髁上牽引，牽引質(zhì)量為體重的1/6～1/4。經(jīng)骨盆CT掃描及三維重建證實(shí)垂直移位基本復(fù)位后行手術(shù)治療。17例患者均在全身麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮髂骨椎弓根螺釘固定術(shù)。

1.3 結(jié)果 17例患者均康復(fù)出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均在床上進(jìn)行翻身、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，2～4周時(shí)可坐輪椅，6～8周持拐行走。7例隨訪12周，12周后骨折愈合均棄拐進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理 骨盆骨折常合并膀胱、直腸損傷，后腹膜血腫出現(xiàn)失血性休克，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、尿量等的變化。接診患者后應(yīng)立刻采取措施以維護(hù)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定[3]。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、快速建立多路靜脈通道輸液、輸血以抗休克；在急救同時(shí)，盡可能快速進(jìn)行床邊X線、腹腔、盆腔B超檢查及其他相關(guān)檢查，重點(diǎn)檢查內(nèi)臟器官有否損傷以及有否合并其他骨折，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)對癥處理。本組合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，開放性軟組織傷2例，膀胱破裂1例，均采取了急救措施。3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環(huán)，可有效控制盆腔出血、緩解疼痛，便于搬運(yùn)。

2.2 心理護(hù)理 骨盆骨折多為意外傷。意外創(chuàng)傷、疼痛和失血使患者遭受了身體損傷和精神損傷的雙重打擊。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)懷安慰患者,主動(dòng)與患者溝通,耐心講解與本病有關(guān)的知識(shí),使患者了解和認(rèn)識(shí)病情。對于擔(dān)心預(yù)后的患者,護(hù)理人員應(yīng)找同種病康復(fù)患者現(xiàn)身說法。對于由疼痛引起的心理問題,應(yīng)講解引起疼痛原因,提出減輕其痛苦方法，從而消除患者的抵觸厭煩心理,增強(qiáng)患者的信心,積極配合治療護(hù)理。

2.3 牽引護(hù)理 經(jīng)皮微創(chuàng)髂骨螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折，術(shù)前患側(cè)需大重量股骨髁上牽引，手術(shù)的前提是牽引后復(fù)位滿意，所以做好牽引護(hù)理尤其關(guān)鍵。牽引質(zhì)量為體重的1/6～1/4，可根據(jù)骨盆移位恢復(fù)情況逐漸調(diào)整牽引重量；要保持良好的牽引效能，牽引繩與患肢長軸平行，防止?fàn)恳⒆悴康肿〈参埠蜖恳N著地，以免影響牽引效果；骨牽引針眼處用75%乙醇消毒2次/d，防止感染；牽引期間，要嚴(yán)密觀察患肢肢端血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，包括肢端皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈毛細(xì)血管充盈情況。本組17例患者均行股骨髁上牽引，護(hù)理得當(dāng)，牽引后復(fù)位滿意。

2.4 外固定架護(hù)理 骨盆骨折合并休克患者嚴(yán)重影響患者的生命安全，外固定支架固定骨盆前環(huán)可增加骨盆骨折的穩(wěn)定性減少出血，待病情平穩(wěn)后再行內(nèi)固定術(shù)。外固定架固定患者應(yīng)注意觀察外固定架有無松動(dòng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以及時(shí)調(diào)整固定的松緊度，以免導(dǎo)致骨折部位移動(dòng)，影響骨折愈合；密切觀察針道滲血、滲液情況，尤其要避免排泄物污染針道。保持針道口周圍皮膚的清潔干燥，定時(shí)清除針道口分泌物能有效防止細(xì)菌侵入，預(yù)防針道感染，可用75%乙醇消毒針眼處2次/d[4]。本組3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環(huán)，無感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 特殊體位護(hù)理 本組患者均行患側(cè)股骨髁上牽引，其中3例同時(shí)行外固定支架固定骨盆前環(huán)，所有患者取平臥位、臥硬板床，由于無法翻身，且體位較特殊，因此要加強(qiáng)護(hù)理，將患者安置在骨科多功能牽引床，利用床上吊環(huán)適當(dāng)進(jìn)行上肢的訓(xùn)練及協(xié)助大小便；要注意觀察患者的體位，肢體外展的角度，以防止骨盆傾斜，造成下肢內(nèi)收畸形；移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)保持相互動(dòng)作的一致，不隨意搬動(dòng)或更改患者的體位，以免加重骨折端組織的損傷和出血。

2.6 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 骨盆骨折患者常合并其他損傷，通常臥床時(shí)間長，因此，在護(hù)理患者時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥。（1）泌尿系護(hù)理：膀胱和尿道損傷較為多見，留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)選擇細(xì)軟尿管插入，保持尿路引流通暢，保持尿路的清潔，注意觀察尿液的顏色、量，出現(xiàn)血尿、尿痛、會(huì)陰部血腫或排尿困難時(shí)要引起重視，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（2）呼吸道護(hù)理：保持病房空氣流通，指導(dǎo)患者堅(jiān)持深呼吸鍛煉和有效咳嗽排痰訓(xùn)練，防止墜積性肺炎的發(fā)生。（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚的清潔和床單的清潔、干燥，使用便器時(shí)要輕柔，以免擦傷尾骶部皮膚，經(jīng)常用吊環(huán)活動(dòng)上身及抬空臀部以減輕局部壓力預(yù)防褥瘡。

2.7 康復(fù)護(hù)理 由于微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮髂骨椎弓根螺釘治療手術(shù)相對切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、術(shù)后恢復(fù)快，所以可以早期進(jìn)行功能鍛煉。（1）牽引期間：在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮以及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，以保持肌力。（2）術(shù)后：術(shù)后當(dāng)天即踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，第2日可進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)持續(xù)活動(dòng)訓(xùn)練，1周后逐步過渡到主動(dòng)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、防止肌肉萎縮；術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者坐位練習(xí)，逐步由半坐位到坐位、床邊坐位，防止墜床；功能鍛煉因人而異，循序漸進(jìn)，活動(dòng)量以不引起疼痛為宜。

[1]Hinsche A F,Giannoud is P V,Sm ith R M.Fluoroscopy-based m ultip la-nar image guidance for insertion of sacroiliac screws[J]. Clin Orthop RelatRes,2002,395:135-144.

[2]曹振羽.骨盆骨折治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(12): 9212922.

[3]陳艷勤.骨盆骨折合并內(nèi)臟損傷患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志, 2010,6(27):843-844

[4]魏霞,沈惠良,劉利民,等.外固定支架結(jié)合鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定骨盆骨折的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,11(25):38-39.

2014-07-28）

（本文編輯：田云鵬）

310013杭州，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院骨一科