程月紅 趙志妹

14例乳腺癌改良根治術后乳房Ⅱ期重建患者的圍手術期護理

程月紅 趙志妹

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率已居女性惡性腫瘤的首位。患側乳腺全切除仍是我國絕大部分女性患者所承受的主要外科治療方式[1]。部分選擇乳房全切的婦女，失去乳房比癌癥對生命潛在的威脅更能造成極大的心理創(chuàng)傷[2]，表現出更多的社會心理問題[3]。隨著現代醫(yī)學模式的改變，人們已逐漸認識到醫(yī)療的目的不僅是提高生命的數量，同時更應重視生活的質量。乳房重建在恢復身體外型的同時，也改善了患者的心理健康，從根本上提高了她們的生活質量，恢復并達到身心康復[3]。歐美國家的乳腺再造術經驗已經很豐富，但我國因國情和醫(yī)療體制的原因，乳房Ⅱ期再造術未廣泛開展。近年來我院對14例乳癌患者行Ⅱ期假體乳房再造術，通過我們的優(yōu)質護理均順利完成手術，痊愈出院，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2013年12月我科共收治乳腺癌術后需Ⅱ期重建女性患者14例；年齡27歲～49歲，平均38.5歲；均確診為乳腺癌術后，其中左側6例，右側8例；均有胸前壁扁平及腋前皺襞缺損，鎖骨外下凹陷等畸形；乳腺癌根治術后1～4年，平均1.5年。本次術前檢查腫瘤局部無復發(fā)，肺及脊椎、腹腔內無轉移，術中均行背闊肌肌皮瓣聯合乳房假體乳房再造術。

1.2 結果 14例患者術后再造乳房全部成活，切口均Ⅰ期愈合。雙側胸前壁基本對稱，無臃腫，上肢活動無功能障礙，重建的腋前皺襞與健側基本對稱，腋頂及腋前皺襞凹陷畸形基本糾正，鎖骨下區(qū)域的形態(tài)較術前明顯改善。供區(qū)Ⅰ期愈合，無明顯凹陷畸形?；颊呔@隨訪，隨訪時間為3～12個月，背闊肌無萎縮，再造乳房外觀自然、手感良好，無明顯包膜攣縮征象，患者滿意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 乳房缺失的患者，因身體嚴重傷殘對她的生活、工作、心理都會產生很大的影響，尤其自卑心理非常突出。本次入院對再次手術的恐懼，擔心手術的效果，術前、術后均存在不同程度的焦慮。護士要把握好這種心理狀態(tài)，給予正確的引導、多溝通；簡單介紹手術的過程，取得家人的支持，特別是丈夫的支持非常重要。責任護士充分利用健康教育手冊、圖片等多種形式向患者介紹乳房再造術的方法與優(yōu)點，以消除患者對手術的擔憂，愉快地接受手術。幫助患者正確認識乳房再造術的效果及預后，降低患者的盲目期望值。14例患者經心理疏導后均理解并積極配合手術。

2.1.2 術前準備 術前護理人員認真配合醫(yī)生完善術前常規(guī)檢查，排除月經期、感冒及其他身體不適等手術的禁忌證[4]。術前1d做好皮膚準備，刮除患者胸部、腋窩及背部的毛發(fā)，避免刮傷皮膚。注意術區(qū)皮膚有無毛囊炎、皮疹、破損等易感因素；交代手術前、后相關的注意事項和配合知識，包括教會患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰，保持大小便通暢及預防感冒的重要性；協助醫(yī)生根據患者的乳房大小、體重、職業(yè)需求及個人需求為患者選擇合適的乳房假體。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 患者術后反回病房后，去枕平臥位6h，頭偏一側，給予心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者的生命體征，保持呼吸道通暢。特別需要注意血壓的變化，根據血壓、心率的變化調整輸液的總量及速度，因血容量不足可使心搏出量減少，周圍血管收縮，影響皮瓣的血液供應。

2.2.2 體位和皮膚護理 患者麻醉清醒6h、血壓平穩(wěn)后取半臥位（以30°為宜）或者健側臥位，有利于呼吸和轉移皮瓣的血運，防止皮瓣扭轉或長時間受到壓迫而缺血壞死[5]。術后患肢適當制動，避免假體移位和影響皮瓣的成活。如發(fā)現假體移位或兩側不對稱，及時匯報醫(yī)生予手法調整后再用敷料加壓包扎固定。因患者術后切口創(chuàng)面較大和引流管道多，患者活動受限，需要護士每1～2h協助患者翻身1次，給予軟枕頭輕靠背部，注意勿壓迫皮瓣蒂部和引流管。

2.2.3 皮瓣血液循環(huán)的觀察 術后皮瓣血運的好壞是手術成敗的關鍵。護士必須掌握如何觀察血液循環(huán)，以及排除血液循環(huán)障礙的一些應急措施，以保證移植皮瓣的成活[6]。為了便于觀察，患者手術后應用彈性繃帶包扎，皮瓣區(qū)有活動開窗，外包胸帶，便于術后觀察并記錄皮瓣的皮膚膚色、皮膚溫度、毛細血管充盈反應時間和腫脹程度，健側、患側對照觀察記錄。術后6～8h為皮瓣高凝期，應嚴密觀察有無動脈血供不足或靜脈瘀血情況，開始觀察記錄1次/h，24h后改為2h觀察記錄1次，術后3～4d 3h觀察記錄1次、5～7d 4h觀察記錄1次。（1）皮膚膚色：正常情況下移植皮瓣的色澤與供區(qū)正常膚色相同。動脈供血不足時移植皮瓣膚色變蒼白。靜脈回流不暢時皮瓣膚色變暗紫，有瘀斑，早期常伴有腫脹。兩者均提示有血液循環(huán)障礙。一旦出現血液循環(huán)障礙，應首先檢查皮瓣蒂部有無受壓，是否包扎過緊，發(fā)現問題及時報告醫(yī)生處理；（2）皮膚溫度：正常情況下術后2～3d移植皮瓣皮膚溫度高于健側。術后應注意皮瓣保暖，保持室溫25～28℃，避免出汗或受涼；（3）毛細血管充盈反應：毛細血管充盈反應正常為1～2s。如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢；如果反應遲緩，時間超過5s，則提示有動脈栓塞的可能；（4）腫脹程度正常情況下術后2～3d移植皮瓣呈輕度腫脹。發(fā)生靜脈栓塞時腫脹程度明顯甚至出現水皰。與此相反，動脈供血不足時則腫脹不明顯，皮瓣皮紋增多甚至呈干癟狀態(tài)。因此，手術后要嚴密觀察患者有無影響皮瓣血液循環(huán)的因素存在，如皮瓣蒂部受壓、敷料過緊、皮瓣血腫形成等，應立即通知醫(yī)生處理[8]。

2.2.4 切口的觀察及護理 定時觀察敷料的松緊度及切口滲血、滲液情況，注意切口周圍有無紅腫。保持切口敷料的清潔干燥，預防感染，按醫(yī)囑正確使用抗生素。滲血多時及時告知醫(yī)生更換。因胸部手術區(qū)域需要加壓包扎，患者通常有胸部壓迫感和呼吸不通暢，甚至影響睡眠，此時應向患者解釋手術區(qū)域加壓包扎是為了減少術區(qū)積液的發(fā)生，可報告醫(yī)生，給予適當的處理[4]。術后24h后協助醫(yī)生局部換藥，全面觀察皮瓣血供和假體情況。術后選取合適的壓力衣固定乳房1～3個月，以防假體移位。

2.2.5 引流管的護理 皮瓣下、腋窩及背部放置引流管，避免積液、積血，使皮瓣緊貼胸壁，利于切口愈合。引流管均接中低負壓真空負壓引流瓶吸引，注意觀察負壓瓶的負壓并保持負壓穩(wěn)定。保持引流管通暢，固定安全，避免受壓、扭曲、脫出，每班檢查負壓裝置1次，保持有效引流。密切觀察引流液的量、性質及顏色[7]。若引流顏色鮮紅，每小時＞50～100m l，提示有活動性出血的可能，需及時通知醫(yī)生處理。引流管拔除時間通常是根據引流液的量及顏色來決定的，如引流液連續(xù)3d每24h＜10ml、局部皮下無積液，可考慮拔除引流管。拔除后注意觀察切口的敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液，局部有無積液。

2.2.6 飲食護理 患者麻醉清醒后6h，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，以增強機體的抵抗力，促進傷口的愈合。囑多飲水，特別是晚上輸液結束后，避免血液黏稠度升高引起血栓形成。避免辛辣、刺激性強的食物及泌乳類食物，如木瓜魚湯、豬蹄等。如患者合并內科疾病則需指導其特殊飲食。

2.2.7 并發(fā)癥的觀察及護理 （1）皮下積液和背部血腫：皮下積液和背部血腫為乳房再造術的主要并發(fā)癥，乳房皮下積液發(fā)生的原因一般是手術中淋巴管破壞，手術腔隙過大，術后引流不暢等引起，主要表現為術側乳房皮膚瘀斑皮溫較高，需要與感染區(qū)別。背部血腫發(fā)生的原因主要是手術創(chuàng)面過大，止血不徹底，引流不通暢，患者自身凝血機制不良等[8]。護理措施：術中徹底止血和術后加壓包扎、置管引流。護理人員應耐心詢問患者傷口的感覺，觀察敷料是否滲血，背部手術區(qū)域、術側乳房有無明顯波動或紅、腫、熱、痛等，并及時給予相應處理。本組有1例患者發(fā)生背闊肌術區(qū)血腫，行穿刺抽液和加壓包扎后痊愈；1例發(fā)生乳房皮下積液，由醫(yī)護人員術后換藥時發(fā)現，給予局部穿刺抽液，加壓包扎，并留置引流管持續(xù)引流，經對癥治療后愈合；（2）乳房局部皮膚壞死：因手術操作原因，本組1例乳房局部皮膚壞死。護理措施：每天換藥，換藥時注意避免壓迫壞死處，不要過早切除結痂，1個月內痂下愈合；（3）DVT形成：再造術后患者臥床時間較長，為防止靜脈血栓形成，術后即開始四肢被動、主動活動和按摩，術后24h后指導患者每日做手部的伸曲、握拳運動，足部的勾伸運動，2次/d，每次15～20min，并使用坐式廁所，鼓勵下床活動，正確穿著彈力襪。

2.2.8 出院指導 針對患者手術的特殊性，術后向患者做好出院宣教，保護好再造乳房。（1）指導患者術后1個月內避免雙上肢上舉、聳肩、擴胸運動；（2）堅持佩戴壓力衣1～3個月；（3）3個月內避免提重物和進行劇烈運動，以后的運動量一般不應超過術前。（4）避免再造乳房受到重力擠壓和撞擊，防止植入假體破裂。

[1]趙茹,喬群,岳穎,等.乳腺癌術后乳房缺損患者的心理調適[J].中華整形外科雜志,2003,19(4):294-297.

[2]察燕,施曉群,金艷.乳腺癌患者術后乳房缺失心理體驗的質性研究[J].中華護理雜志,2006,41(2):105-108.

[3]韓久卉,張英澤．乳房切除后乳房再造的意義及現狀[J].中華整形外科雜志,2004,20(6):469-472．

[4]劉夢麗.乳腺癌護理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,09(10):104-105

[5]李碧秀,劉麗娟,蔣妮,等.乳腺癌改良根治同期帶蒂背闊肌皮瓣轉移加假體植入乳房重建術的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(9): 50-52．

[6]王云艷.乳腺癌術后應用背闊肌皮瓣和乳房假體二期再造乳房的圍手術期護理[J].護理研究,2009,23(1B):149-150.

[7]張紅霞,田慶,李茜,等.乳腺癌根治術同期腹直肌移植乳房再造術的圍術期護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(24):49.

[8]元發(fā)芝,陳君雪,顧建英,等.擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].實用美容整形外科雜志,2002,13(3):118-119.

2014-11-04）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省人口和計劃生育科技項目（2014-391050-003）

310006杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院乳腺外科