李曉偉 嵇華夏 盛慧球

（1.上海市金山區(qū)金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201506；2.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 上海 201507；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025）

例1：患者女，75歲，因氣急2 d于2014年8月4日入住金山區(qū)亭林醫(yī)院。入院前2 d患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣急，夜間有陣發(fā)性氣急發(fā)作，端坐后好轉，否認畏寒、發(fā)熱，否認咳嗽、咳痰、咯血，否認胸痛及肩背部放射痛，否認心悸，否認反酸、噯氣。患者曾于2014年7月因惡心、嘔吐至亭林醫(yī)院查胸部CT示右側膈疝，疝內(nèi)容物至胸腔頂部（圖1），右側胸腔積液，右側肺門占位，考慮腫大淋巴結，不排除腫瘤，左肺多發(fā)結節(jié)；心電圖示左心室肥大伴T波改變。入院后，B超示患者兩側胸腔未見積液。腫瘤標志物CA211升高，為3.83 ng/m l，神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高，為22.44 ng/ m l，糖類抗原125升高，為71.00 U/m l。入院體檢：患者右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，余無明顯陽性體征。給予魯南立康（米力農(nóng)）強心、苦碟子活血、氨曲南抗炎治療，患者病情稍好轉，診斷為先天性膈疝，原發(fā)性高血壓病2級，高危組，高血壓性心臟病，心功能1級，肺癌待查。患者于2014年8月17日出院，至上海市胸科醫(yī)院繼續(xù)診治，胸科醫(yī)院門診行胸腔積液脫落細胞學檢查后確診肺癌。

例2：患者女，82歲，因咳嗽、咳痰6 d于2014年8月21日入住金山區(qū)亭林醫(yī)院?；颊咭酝酗埡箫柮浉小啔?、上腹部不適10余年，有胃潰瘍病史5年余，79歲時因飯后噯氣加重至亭林醫(yī)院行胸部CT檢查明確先天性膈疝。入院前6 d患者因受涼出現(xiàn)咳嗽伴少量白痰，有發(fā)熱，體溫最高達38.1℃，偶有噯氣、胸骨后燒灼感，無盜汗、咯血，無惡心、嘔吐，否認夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、胸痛及消瘦史，患者在2014年8月18日至金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心攝胸片示兩肺紋理增多，血常規(guī)示中性粒細胞比值78.5%；門診靜脈滴注頭孢呋辛抗炎、利巴韋林抗病毒、氨溴索化痰治療3 d，患者體溫降至正常，仍有咳嗽、咳痰癥狀。8月21日至金山區(qū)亭林醫(yī)院，胸部CT示右下肺炎癥，左側膈疝（圖2）；心電圖示完全性左束支傳導阻滯；彩色多普勒超聲示脂肪肝，膽、脾、腎臟未見明顯異常，胰腺顯示不清。9月1日胸部CT示兩下肺少許炎癥，偏慢性，與前片大致相仿，左側膈疝。入院查體：兩肺呼吸音粗；腹部平，無胃腸型及蠕動波；全腹軟，無包塊，無明顯壓痛，余無明顯陽性體征。診斷為右下肺炎，高血壓病3級，極高危，先天性左側膈疝。給予頭孢呋辛、左克抗感染，喘定、地塞米松、氨溴索、羧甲司坦口服液擴張支氣管、止咳化痰，苯磺酸左旋氨氯地平片、坎地沙坦片控制血壓，多潘立酮促進胃腸蠕動等治療后患者病情好轉，于2014年9月4日出院。

圖2 胃突入胸腔

2 討論

膈疝在膈肌疾病中最為常見，常以手術治療為主。在膈肌發(fā)育過程中，如胚胎時的裂隙未能完全閉合，而在橫膈上遺留成為裂孔，即可形成疝。臨床癥狀取決于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)功能障礙的程度。

2.1 腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化

患者飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸是由于胃酸反流至食管引起食管黏膜炎癥或食管潰瘍，嚴重時可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐和腹脹，嚴重時因腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻而出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔，并出現(xiàn)休克狀態(tài)。

2.2 胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙

腹腔臟器疝入胸內(nèi)，患側肺受壓和心臟被推向對側，輕者患者感胸悶、氣急；重者出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和發(fā)紺。

目前國內(nèi)外對于先天性膈疝的報道主要以嬰幼兒為主，大部分給予早期手術干預[1-2]，對于拒絕手術治療而長期隨訪的病例尚無相關報道，成人先天性膈疝報道以中、青年為主，癥狀遲發(fā)且不典型，在沒有影像學檢查的基礎上容易誤診、誤治[3]，部分成人病例在明確診斷后也予以手術治療，術后有一定復發(fā)率[4]。

本文中2例先天性膈疝患者均為70歲以上，無外傷史，長期無癥狀生存，其中例1屬于巨大膈疝，機體可能已對膈疝所產(chǎn)生的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)影響產(chǎn)生代償機制，故可長期耐受；抑或疝內(nèi)容物隨時間推移進行性增多，機體代償能力也進行性增強。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，常規(guī)檢查只有胸部X線片，部分膈疝患者往往不能確診，本文2例患者曾行胸片檢查未發(fā)現(xiàn)膈疝，后經(jīng)胸部CT檢查才確診。雖然膈疝的發(fā)生率低，但是作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師，在遇到反復惡心、嘔吐患者時，仍要想到膈疝的可能性。

[1]丁鋒, 黃姍, 楊星海. 先天性膈疝35例診治體會[J]. 臨床小兒外科雜志, 2013, 12(2): 128-129.

[2]朱軍, 王艷萍, 繆蕾, 等. 我國321例先天性膈疝患兒流行病學分析[J]. 中華預防醫(yī)學雜志, 1997, 31(5): 266-268.

[3]蔣松甫, 吳政光, 王忠信. 成人先天性膈疝1例[J]. 罕少疾病雜志, 2002, 9(2): 46-47.

[4]霍云奎, 張安慶, 董正, 等. 成人先天性膈疝11例臨床分析[J]. 中國藥物與臨床, 2010, 10(2): 194-195.