王亞娟 錢岳晟 劉萍 張紅梅 張烜昭 陳麗青 王彥* 陳凌*

（1.上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201199；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025）

近年來，心血管疾病已成為我國居民的首位死亡原因，占總死亡人數(shù)的40%[1]。在各種心血管危險因素中，高血壓是最常見、最重要的危險因素[2]。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率達(dá)18.8%[3]，上海市約有400萬高血壓患者。在1959-2002年，我國15歲以上人群高血壓患病率呈持續(xù)增長趨勢，其中1991-2002年患病率上升31%，患病人數(shù)增加7 000多萬，高血壓已成為我國居民健康的頭號殺手[4]，但高血壓的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。有資料顯示，2007年我國15~69歲居民高血壓患病知曉率、治療率、控制率分別為32.7%、27.5%和11.6%[5]，均高于2002年18歲以上成年居民的30.2%、24.7%和6.1%[6]，但均明顯低于美國20世紀(jì)80年代的60%、40%和25%。

高血壓是可防治的心血管危險因素，國內(nèi)外研究都已證實(shí)，通過積極有效的防治措施，不但能有效降低血壓水平，還能有效降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險。高血壓防治必須采取全人群、易患人群和患者相結(jié)合的防治策略，從疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療、心血管危險因素水平的控制及患者的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。高血壓社區(qū)防治的最重要任務(wù)是實(shí)施社區(qū)人群高血壓的預(yù)防健康管理，在規(guī)范管理基礎(chǔ)上，對高血壓患者及各種危險因素實(shí)施綜合干預(yù)和規(guī)范化治療，努力提高高血壓的控制率。

多年來，閔行區(qū)高度重視高血壓的社區(qū)防治，勇于創(chuàng)新、成績卓著，閔行社區(qū)的高血壓信息化管理已居國內(nèi)領(lǐng)先水平。1999年閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）開始對莘莊鎮(zhèn)居民實(shí)行高血壓分級管理工作，2007年以后采用信息平臺管理，工作效率大大提高，建立了以信息技術(shù)支撐、集約化、科學(xué)化的社區(qū)高血壓管理工作機(jī)制和服務(wù)模式，使高血壓管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率逐年提高[7]。

1 高血壓防治概況

中心從2007年開始嘗試信息化建設(shè)，使用統(tǒng)一的電子健康檔案（EHR）開展高血壓的基礎(chǔ)管理。EHR將門診活動和定期隨訪進(jìn)行整合，同時，區(qū)內(nèi)各醫(yī)院信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了病歷、臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、心電圖、心臟和血管超聲圖像資源共享。該系統(tǒng)包含慢性疾病管理的特殊模塊，如高血壓、糖尿病和惡性腫瘤。在高血壓管理中，患者確診后，系統(tǒng)將根據(jù)血壓水平、危險因素、心血管或腎臟疾病，將患者自動分為未來10年心血管疾病發(fā)病低、中、高和很高危組。然后，按危險分層對患者進(jìn)行定期隨訪，其中高危和很高危組，每月隨訪1次，中危組每2個月1次，低危組每3個月1次。隨訪中，由醫(yī)生記錄并核實(shí)心血管事件及死亡。

2 管理模式及內(nèi)容

2.1 管理模式

在高血壓管理中，中心采用“三位一體”的綜合防治管理模式，即區(qū)疾病控制中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三方職責(zé)明確，分工協(xié)作，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基礎(chǔ)上，以居民EHR和電子病歷為核心，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、資源整合、信息共享，由三方共同進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、全程的高血壓防治。

在“三位一體”的綜合防治管理模式中，區(qū)疾控中心的主要職責(zé)是制定政策和開展質(zhì)控，包括制定高血壓防治工作的計(jì)劃和策略，對區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，同時，對高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核及評估。綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院是高血壓防治工作體系中的治療主體，主要負(fù)責(zé)疾病及其并發(fā)癥的診斷和救治，對聯(lián)合體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同落實(shí)信息化雙向轉(zhuǎn)診功能，并利用自己的專業(yè)優(yōu)勢，深度利用信息數(shù)據(jù)開展科研工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是高血壓患者的管理主體，在家庭醫(yī)生制模式下對高血壓患者進(jìn)行全程管理，包括篩查、登記、隨訪、干預(yù)、評估等各項(xiàng)工作，并在中心內(nèi)部開展自我質(zhì)量控制和效果評價工作，獲得和提供基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)并加以分析和利用，在社區(qū)層面開展科研課題研究和社區(qū)診斷工作。

2.2 管理內(nèi)容

在“三位一體”的高血壓防治模式下，依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，區(qū)疾控中心、綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各司其職，對不同的服務(wù)人群多途徑切入，如針對健康人群開展健康教育和健康促進(jìn)，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對高危人群，開展特定的健康教育、檢查、危險因素監(jiān)測和控制，以提高對高血壓的早發(fā)現(xiàn)；對高血壓患者，開展個性化治療、健康教育、定期隨訪，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，以提高患者的生活質(zhì)量和健康水平。具體的管理流程見圖1。

圖1 高血壓管理流程

3 高血壓社區(qū)防治研究基地功能

為進(jìn)一步提高社區(qū)全科醫(yī)師高血壓防治能力，使社區(qū)高血壓規(guī)范化管理和治療達(dá)到一個新的高度，2011年，中心與上海市高血壓研究所雙方商定建立了“高血壓防治研究基地”，借助高血壓研究所的學(xué)科優(yōu)勢，提高社區(qū)高血壓規(guī)范化管理水平?；爻闪⒑?，中心依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，在既有的高血壓防治模式和架構(gòu)下，結(jié)合實(shí)際情況，由上海市高血壓研究所指導(dǎo)中心的高血壓防治技能、科研項(xiàng)目及人群隊(duì)列研究等，使中心的高血壓防治工作更專業(yè)、更規(guī)范和科學(xué)化?；爻闪?年多以來，以項(xiàng)目和調(diào)查為切入點(diǎn)，中心初步建立并開展了莘莊社區(qū)高血壓基線調(diào)查，留存和建立了人群生物樣本庫，開發(fā)了血壓監(jiān)測管理平臺等各項(xiàng)技術(shù)和項(xiàng)目。目前，中心共管理莘莊地區(qū)高血壓患者20 130人，知曉率達(dá)83.1%，治療率達(dá)75.9%，控制率達(dá)50.7%，顯示高血壓防治工作取得了顯著成效。

3.1 開展項(xiàng)目

3.1.1 規(guī)范心血管風(fēng)險水平分層及靶器官損傷評估

以“中國高血壓防治指南2010”[3]為依據(jù)，更新高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)，對社區(qū)患者的高血壓電子檔案進(jìn)行修訂，規(guī)范高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層及靶器官損傷的評估[7]。在高血壓檔案中，輔助檢查項(xiàng)中增加了尿微量白蛋白/肌酐項(xiàng)目。目前，中心已常規(guī)開展尿微量白蛋白/尿肌酐比值測定，結(jié)果會直接傳輸至本人EHR和高血壓檔案庫。

3.1.2 加強(qiáng)全科醫(yī)生高血壓相關(guān)知識和技能培訓(xùn)

中心的全科醫(yī)生通過參加市級醫(yī)院心血管疾病專家的專題講座（心電圖診斷左心室肥厚、慢性腎臟疾病的診斷和高血壓的關(guān)系、微量白蛋白尿診斷、臨床意義及治療、高血壓臨床靶器官損害）或業(yè)務(wù)培訓(xùn)（24 h動態(tài)血壓監(jiān)測方法和應(yīng)用、家庭血壓測量的重要性及操作要點(diǎn)）等，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

3.1.3 建立和推廣血壓測量新技術(shù)

自2012年9月開始，中心開發(fā)和建立了血壓（遠(yuǎn)程）監(jiān)測和管理平臺，在中心、所屬各服務(wù)點(diǎn)和各居委會設(shè)立血壓遙測工作站，用醫(yī)用電子血壓計(jì)測量血壓，其值可通過有線傳輸方式實(shí)時傳入管理平臺。同時，在社區(qū)推廣24 h動態(tài)血壓測量，在家中使用家用電子血壓計(jì)測量血壓，其值亦可通過遠(yuǎn)地傳輸接入管理平臺，通過3 G網(wǎng)絡(luò)實(shí)時傳輸至本人EHR及高血壓檔案庫。血壓值的實(shí)時上傳，確保了血壓值的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確和可靠性[9]。

3.1.4 開展社區(qū)調(diào)查

中心對管轄社區(qū)內(nèi)60歲以上戶籍及常住人口8 201人開展高血壓基線抽樣調(diào)查，包括問卷（一般狀況、吸煙、飲酒狀況、高血壓的家族史、個人史、治療狀況以及合并冠心病、糖尿病、腦卒中和高脂血癥等）和體檢（測量血壓、心率、身高、體重和腰圍等）兩方面。同時檢查血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、尿微量蛋白、心電圖等，部分人群進(jìn)行心臟超聲、頸動脈超聲等檢查。通過調(diào)查獲得了社區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率以及心血管危險因素流行情況的基線資料，為社區(qū)人群的高血壓研究打下了良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，逐步建立和完善了心血管事件和死亡的報告和登記制度，建立了心血管事件電子檔案，并完善了死亡電子檔案，為社區(qū)高血壓防治提供了更為可靠的依據(jù)。

4 結(jié)論

高血壓防治是一個系統(tǒng)的長期工程，其預(yù)防和控制的專業(yè)性、長期性、連續(xù)性對醫(yī)療服務(wù)的有效性、經(jīng)濟(jì)性、便捷性等都提出了較高的要求。采用以信息化為基礎(chǔ)的高血壓"三位一體"綜合管理模式，有助于形成慢性病預(yù)防-診治-康復(fù)無縫隙的全程干預(yù)和有針對性的人群分類管理，提高中心高血壓管理率、規(guī)范管理率和血壓控制率。

[1] 武陽豐. 重視心血管病流行病學(xué)研究工作[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2003, 24(7): 537.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 多重心血管病危險綜合防治建議[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(12): 1061.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(7): 579-616.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 中國疾病預(yù)防控制中心. 中國慢性病報告[R]. http://www.doc88.com/p-78447751822.

[5] 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心.中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報2007[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 64-67.

[6] 王龍德. 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之一: 2002綜合報告[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 53-56.

[7] Wang Y, Wang YJ, Qian YS, et al. Association of body mass index with cause specific deaths in Chinese elderly hypertensive patients: Minhang community study[J]. PLoS One, 2013, 8(8): e71223.