陳素芹 李立鵬 高山鐘 河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 471002

急性心肌梗死合并糖尿病患者的臨床特征分析

陳素芹 李立鵬 高山鐘 河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 471002

目的：探討分析急性心肌梗死合并2型糖尿病患者的臨床特征。方法：回顧性分析我院2012年10月－2014年11月收治的130例急性心肌梗死行急診冠脈介入治療患者的血脂、三支血管病變率、左心室舒張末期容積（LVEDV）和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的臨床資料，其中觀察組60例為急性心肌梗死合并2型糖尿病患者，對(duì)照組70例為單純急性心肌梗死患者。結(jié)果：觀察組患者的血脂、三支血管病變率升高程度及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低程度明顯高于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死合并2型糖尿病患者更易出現(xiàn)血脂異常，冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，左心功能降低更為明顯。在臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制患者的血脂、血糖代謝紊亂，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

急性心肌梗死 2型糖尿病 射血分?jǐn)?shù)

急性心肌梗死的主要發(fā)病原因是冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰、急性血栓形成使管腔閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)心肌的壞死，糖尿病是急性心肌梗死發(fā)病及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，確診的糖尿病患者中并發(fā)心血管病變的達(dá)到50%，在急性冠脈綜合征中糖尿病患者的比重約為30%，急性心肌梗死更是糖尿病患者1年死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且心衰、休克、心律失常的發(fā)生率明顯增高[1］。本文回顧性分析我院2012年10月－2014年11月收治的急性心肌梗死并行冠脈急診介入治療患者130例的臨床資料，探討其血脂、血管病變及心功能改變等臨床特征，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內(nèi)科2012年10月－2014年11月收治急性心肌梗死并行急診冠脈介入治療患者130例。其中60例急性心肌梗死合并2型糖尿病患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性心肌梗死[2］、糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3］作為觀察組，男44例，女16例，年齡43～78歲，發(fā)病時(shí)間＜12h，入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（75±20）min；AMI部位包括前壁及廣泛前壁36例，單純下壁15例，下壁加后壁6例，下壁加右室3例，冠脈造影顯示罪犯血管：左主干2例，前降支34例，回旋支7例，右冠17例；原有高血壓病36例。70例非糖尿病的患者作為對(duì)照組，男46例，女24例，年齡42～81歲，發(fā)病時(shí)間＜12h，入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（69±19）min；AMI部位包括前壁及廣泛前壁41例，單純下壁18例，下壁加后壁7例，下壁加右室4例，冠脈造影顯示罪犯血管：左主干1例，前降支43例，回旋支12例，右冠14例；原有高血壓病42例。兩組患者年齡、性別及基礎(chǔ)病變相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 測(cè)量指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者空腹靜脈血中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）的含量。

1.2.2 血管受累情況：130例患者均采用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行選擇性冠脈造影，本次發(fā)生急性閉塞血管為罪犯血管，其他以冠狀動(dòng)脈及其主要分支管腔狹窄≥50%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄兩組患者血管受累數(shù)目及狹窄程度。根據(jù)上述動(dòng)脈受累數(shù)目分為單支病變、雙支病變及三支病變，左主干病變?cè)O(shè)定為二支血管病變。

1.2.3 左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：患者PCI術(shù)后第1天、第14天分別檢測(cè)二維超聲心動(dòng)圖，計(jì)算左心室舒張末期容積，根據(jù)Simson公式雙平面面積－長(zhǎng)度法，測(cè)量和計(jì)算LVEF，以上由超聲科專(zhuān)人操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂的對(duì)比 觀察組TC、TG、LDL－C均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），HDL－C明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血脂比較（±s，mmolL）

表1 兩組患者血脂比較（±s，mmolL）

注：兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

LDL－C觀察組60 7.02±0.46 2.63±0.15 0.93±0.20組別n TC TG HDL－C 5.10±0.25對(duì)照組70 5.53±0.48 2.33±0.14 1.19±0.123.56±0.17

2.2 冠狀動(dòng)脈的發(fā)病特征 觀察組的單支血管病變率低于對(duì)照組，二支血管病變率兩組無(wú)明顯差異，但三支血管病變率明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠脈造影結(jié)果比較〔n（%）〕

2.3 LVEDV及LVEF比較 術(shù)后1d、14d兩組患者測(cè)得LVEDV均有增高，但14d時(shí)觀察組較對(duì)照組增加更為明顯（P＜0.05）；兩組患者LVEF在術(shù)后14d均有增高，但對(duì)照組較觀察組增高比率更加明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者LVEDV及LVEF比較（±s）

表3 兩組患者LVEDV及LVEF比較（±s）

注：兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別nLVEDV（ml）LVEF（%）14d觀察組60 142±10 157±09 45.8±4.2術(shù)后1d術(shù)后14d 術(shù)后1d術(shù)后46.1±4.2對(duì)照組70 138±10 141±10 46.2±3.653.3±3.7

3 討論

糖尿病是臨床發(fā)生急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與非糖尿病相比，無(wú)論急性期還是慢性期，合并糖尿病患者都有較高的死亡、心梗、卒中及心衰的發(fā)生率，且遠(yuǎn)期心血管事件明顯增高；在糖尿病前期葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGT）時(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變已經(jīng)發(fā)生發(fā)展，糖尿病患者發(fā)生冠心病、心肌梗死的幾率明顯高于非糖尿病患者[4］，尤其是心肌梗死發(fā)生率比非糖尿病患者高3～5倍，有70%以上的2型糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，心肌梗死是2型糖尿病患者的臨床首要致死原因[5，6］。Hasin等人分析了急性心肌梗死對(duì)合并糖尿病愈后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者癥狀不典型、就診延遲、致使心律失常、心衰、腎衰發(fā)生率增高，并且住院時(shí)間及1年的死亡率均增高。

糖尿病是一種代謝紊亂性疾病，與遺傳及環(huán)境影響密切相關(guān)，可以導(dǎo)致機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)的代謝障礙，特別是微循環(huán)障礙，是許多疾病的病理基礎(chǔ)[7，8］，早期糖尿病主要影響微血管，隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，糖尿病控制難度增加，使代謝紊亂加重，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促發(fā)凝血及纖溶系統(tǒng)紊亂，加速動(dòng)脈硬化，使冠狀脈病變受累支數(shù)增多、病變程度加重。還可以導(dǎo)致內(nèi)源性舒張血管物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)少或活性降低，并且血管收縮物質(zhì)增加，冠狀動(dòng)脈的張力增高，導(dǎo)致管腔縮小。這些因素均可促使糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化，加速冠心病的進(jìn)展。本文結(jié)果顯示，心肌梗死合并2型糖尿病患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇明顯高于單純心肌梗死患者，而高密度脂蛋白明顯低于單純心肌梗死患者，高脂血癥是冠心病的重要危險(xiǎn)分子。心肌梗死合并2型糖尿病患者單支血管病變率低于單純心肌梗死患者，二支血管病變率二者無(wú)明顯差別，但是心肌梗死合并2型糖尿病患者三支血管病變率明顯高于心肌梗死患者，與相關(guān)臨床研究如郝軍強(qiáng)等、王智彬等研究結(jié)果一致[9，10］。急性心肌梗死患者心肌細(xì)胞缺血壞死，造成左心室舒張末期容積增加及左心室射血分?jǐn)?shù)的降低，本文結(jié)果顯示：合并糖尿病的心肌梗死患者術(shù)后左心室舒張末期容積增高及左心室射血分?jǐn)?shù)的下降更為明顯，與合并2型糖尿病患者癥狀不典型、發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間延遲，導(dǎo)致缺血壞死心肌細(xì)胞數(shù)量增多，并且冠脈血管?chē)?yán)重、多支彌漫、管腔狹窄程度重，不宜進(jìn)行完全的血運(yùn)重建有關(guān)[11，12］。

GUSTOⅠ研究入選40 000例心肌梗死患者血運(yùn)重建治療隨訪30d發(fā)現(xiàn)非糖尿病、非胰島素治療糖尿病、胰島素治療糖尿病患者的死亡率分別為6.2%、9.7%、12.5%。Kosiborod等人的回顧性研究顯示，急性心肌梗死的死亡率與入院時(shí)血糖水平有明顯的相關(guān)性，隨著血糖水平增高，死亡率相應(yīng)增高[13］。多因素分析顯示心肌梗死合并糖尿病是冠心病的極高危人群，1年的病死率明顯增高，預(yù)后較差。

DIGAMI研究顯示：急性心肌梗死合并糖尿病患者積極降糖治療可以明顯的降低患者死亡率、心肌梗死再發(fā)率及心衰的發(fā)生率。綜上所述，合并2型糖尿病合的心肌梗死患者病變重，預(yù)后差，臨床心血管事件發(fā)生率相對(duì)較高，臨床上應(yīng)予高度重視。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓等危險(xiǎn)因素，以改善患者預(yù)后。

[1]Kosiborod M，Rathore SS，Inucchi SE，et al.Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction：implications for patients with and without recognized diabete〔J〕.Ciroulation，2005，111（23）：3078－3086.

[2]徐梓輝，陳大舜，周世文.糖尿病開(kāi)發(fā)冠心病中醫(yī)藥研究治療進(jìn)展及述評(píng)〔J〕.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2001，8（12）：18－20.

[3]錢(qián)榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2000，8（1）：5－6.

[4]黎雅清，張家俊.頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化在預(yù)測(cè)2型糖尿病合并冠心病中的作用〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2011，8（22）：365－368.

[5]何華，王新川，洪秀芳.冠心病并發(fā)糖尿病患者臨床及冠狀動(dòng)脈造影分析〔J〕.心臟雜志，2002，14（5）：457.

[6]姜華，吳建國(guó)，張我素.冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2001，9（4）：11－12.

[7]Hasin T，Hochadel M，Gitt AK，et al.Comparison of treatment and outcome of acute Coromary syndrome in patients with versus patients without diabetes mellitus〔J〕.Am J Cardiol，2009，103（6）：772－778.

[8]張晨君，鄭志紅，木尼拉.糖尿病合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈超聲的關(guān)系〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（4）：243－245

[9]王智彬.2型糖尿病合并冠心病冠狀動(dòng)脈造影臨床研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（25）：74－75.

[10]郝軍強(qiáng)，牟豐英，李秀芹，等.2型糖尿病合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2008，19（10）：50－51.

[11]韓峰，劉曉麗，任建民.2型糖尿病合并冠心病臨床危險(xiǎn)因素分析〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2008，4（4）：16.

[12]戚文威.糖尿病合并冠心病患者的血壓控制研究進(jìn)展〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，12（6）：774－775.

[13]沙麗萍，張如意，向秀琴.2型糖尿病合并冠心病患者脂代謝和冠脈造影分析〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)，2008，30（5）：426－427.

（編輯羽飛）

R542.2＋2；R587.1

B

1001－7585（2015）19－2613－03

2015－03－18