江廣武 ，許韓波，林和良(普寧市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 普寧 515300)

癌性疼痛是現(xiàn)代醫(yī)療過(guò)程中面臨的普遍問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球范圍的調(diào)查表明，50% ～80%的惡性腫瘤患者存在不同程度的疼痛，晚期惡性腫瘤的疼痛發(fā)生率更是高達(dá)60% ～90%［1］。我國(guó)在1990 年正式開(kāi)始推行WHO 惡性腫瘤三階梯止痛治療方案，很大程度地改善了惡性腫瘤患者的疼痛治療狀況。合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥能有效緩解患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)就普寧市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)惡性腫瘤患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥近5 年用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析和評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從藥庫(kù)管理系統(tǒng)中調(diào)取我院2010—2014 年的麻醉性鎮(zhèn)痛藥的數(shù)據(jù)，包括通用名、規(guī)格、使用數(shù)量等。

1.2 方法

采用WHO 推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為測(cè)定藥物的利用單位，通過(guò)用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、日均費(fèi)用(daily drug cost，DDC)、排序比(B/A)分析用藥情況。DDD 是指用于成人的，可達(dá)到主要治療目的的藥物平均日劑量，根據(jù)《新編藥物學(xué)》(16 版)［2］、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005 年版)［3］及藥品說(shuō)明書(shū)推薦的成人平均日劑量確定。

DDDs=某藥年消耗總數(shù)量/該藥的DDD 值，DDDs 表示理論上該藥可以被使用多少人次，數(shù)值越大，說(shuō)明該藥被選擇的傾向大。DDDs 不會(huì)因?yàn)楦鞣N藥物1 次用量不同或/和1 d 用藥次數(shù)不同而無(wú)法比較。DDC =某藥年銷售總金額/該藥的DDDs，藥品價(jià)格有高低之分，但每種藥品每日用量不同，因此藥品單價(jià)無(wú)法準(zhǔn)確反映藥品的貴賤，采用DDC 能更客觀反映藥品的使用費(fèi)用是否經(jīng)濟(jì)及可接受程度，數(shù)值越大說(shuō)明該藥價(jià)格越貴。排序:將所有藥品和金額按降序進(jìn)行排序，以分析5 年該藥用藥數(shù)量和費(fèi)用所處的地位和變化趨勢(shì)。排序比(B/A)=藥品消耗金額排序(B)/DDDs 排序(A)，比值可反映藥品的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)及用藥的合理性，比值大說(shuō)明該藥價(jià)格低，利用頻度高;而比值小則患者所承擔(dān)的費(fèi)用高;比值≥1表明用藥金額與用藥人次同步良好［15］。

2 結(jié)果

2.1 2010—2014 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況

我院用于癌性疼痛患者止痛的麻醉藥主要有嗎啡緩釋片、羥考酮控釋片、芬太尼貼劑。我院從2010—2014 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的年總DDDs 呈逐年上升趨勢(shì)，特別在2012 年上升得比較明顯。說(shuō)明我院近5 年在實(shí)施三階梯止痛治療方案的過(guò)程中，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的癌性疼痛患者和用藥數(shù)量逐年增多，見(jiàn)表1。

2.2 2010—2014 年我院各種麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs 及排序

嗎啡緩釋片的DDDs 呈逐年上升趨勢(shì)，2011 年起上升為第1 位，近年來(lái)我院治療癌性疼痛在劑型的選擇上主要以緩、控釋制劑和皮膚貼劑為主，嗎啡緩控釋片、羥考酮控釋片和芬太尼透皮貼已經(jīng)成為臨床上癌性疼痛治療的首選，見(jiàn)表2。

2.3 2010—2014 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額及排序

我院的麻醉性鎮(zhèn)痛藥每年均已大幅的速度增加，2013 年增加的幅度最大。其中嗎啡緩釋片的銷售金額每年都在增加，2014 年有所下降，主要原因是2014 年我院已經(jīng)取消15%的藥品加成，另外引進(jìn)羥考酮控釋片，占去了部分份額。2010 ～2012 年芬太尼貼劑銷售金額排在第1 位，2013 年起羥考酮控釋片銷售金額躍居為第1 位，見(jiàn)表3。

2.4 2010—2014 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDC 及B/A

B/A 最高是嗎啡緩釋片，比值越來(lái)越大，表明該藥價(jià)格低，利用頻度高，用藥合理。2011 年前日均費(fèi)用最高是芬太尼貼劑，2012 年后日均費(fèi)用最高是羥考酮控釋片，見(jiàn)表4。

表1 2010—2014 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況Tab 1 Application of narcotic analgesic in our hospital during 2010-2014

表2 2010—2014 年我院各種麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs 及排序Tab 2 DDDs and ranking of different kinds of narcotic analgesic in our hospital during 2010-2014

表3 2010—2014 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額及排序Tab 3 Consumption sum and ranking of narcotic analgesic in our hospital from during 2010-2014

表4 2010—2014 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDC 及B/ATab 4 DDC and ranking ratio (B/A)of narcotic analgesic in our hospital from during 2010-2014

3 討論

3.1 嗎啡

WHO 在《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》中，推薦將嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥，并提出以嗎啡的消耗量作為評(píng)定一個(gè)國(guó)家改善癌性疼痛狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)［4］。嗎啡制劑我院有硫酸嗎啡緩釋片、嗎啡注射液和嗎啡片。從DDDs 的數(shù)據(jù)表明，我院?jiǎn)岱染忈屍腄DDs 呈逐年上升趨勢(shì)，2011 年躍居為第1 位，B/A 比也是最高的，口服嗎啡緩控釋片是我院治療癌性疼痛的首選藥。阿片類藥物本就無(wú)理想的標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，存在明顯個(gè)體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量，因而在臨床的實(shí)際使用中，更應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，個(gè)體化選擇和確定藥物劑量;雖然沒(méi)有上限的劑量，但對(duì)于重度癌性疼痛患者的長(zhǎng)期慢性用藥，還是應(yīng)嚴(yán)格從低劑量開(kāi)始滴定，再逐步遞增超過(guò)DDD 值，這才是真正的合理用藥［5］。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道嗎啡緩釋片緩解疼痛有效率達(dá)90% ～98%［6-7］，發(fā)生“精神依賴性”的比例只占0.03%［8］。此外，口服緩釋、控釋嗎啡不良反應(yīng)較少，適合慢性癌性疼痛的長(zhǎng)期治療［9］。鹽酸嗎啡片主要是用于快速控制疼痛和劑量滴定，鹽酸嗎啡注射液主要用于爆發(fā)痛的止痛治療［10］，因此臨床的DDDs 偏低，但從表2 可以看出，嗎啡片的用量每年都在遞增，說(shuō)明臨床接受劑量滴定的患者越來(lái)越多。

3.2 芬太尼貼劑

芬太尼透皮貼的DDDs 一直排在麻醉性鎮(zhèn)痛藥比較靠前的位置。芬太尼制成透皮吸收制劑，避免了肝臟的首關(guān)效應(yīng)，不受胃腸道因素的影響，減少用藥的個(gè)體差異，作用可持續(xù)72 h，減少給藥次數(shù)，使用方便，可以隨時(shí)中斷給藥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道芬太尼貼劑止痛效果與口服嗎啡療效相當(dāng)，且常見(jiàn)不良反應(yīng)則較嗎啡緩釋片使用者明顯要少［11］。芬太尼貼劑的不良反應(yīng)以惡心、嘔吐、頭暈等常見(jiàn)，大多出現(xiàn)于用藥初期的第1 周內(nèi)，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體逐漸耐受。而便秘、惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)發(fā)生率低，與芬太尼易透過(guò)血-腦脊液屏障較快分布于疼痛中樞，而分布于胃腸道的劑量相對(duì)較低有關(guān)［11］，特別適合于進(jìn)食困難、嚴(yán)重嘔吐或便秘的癌性疼痛患者。芬太尼透皮貼也有一定的不足，起效慢，價(jià)格高，臨床上經(jīng)常觀察到快速劑量升級(jí)現(xiàn)象，費(fèi)用也因而相應(yīng)增高［9］。

3.3 羥考酮

羥考酮可以用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)推薦口服羥考酮是癌性疼痛治療的首選用藥之一。其采用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)，38%的藥物即釋，1 h 內(nèi)快速起效;62%的藥物控釋，12 h 平穩(wěn)止痛。服用后不受進(jìn)食、胃酸等因素的影響，止痛強(qiáng)度約為嗎啡控釋片的2 倍。止痛劑量不封頂，長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積，且滴定方便，因?yàn)檫@些優(yōu)點(diǎn)鹽酸羥考酮控釋片已成為極具發(fā)展?jié)摿Φ穆樽硇枣?zhèn)痛藥［12］。崔南南等［13］對(duì)羥考酮控釋片與嗎啡控釋片治療中、重度癌性疼痛臨床療效進(jìn)行Meta 分析，認(rèn)為兩者的鎮(zhèn)痛效果相近且均可以有效地控制中、重度慢性癌性疼痛。但不良反應(yīng)方面如便秘，惡心、嘔吐等，羥考酮控釋片的發(fā)生率卻低于嗎啡控釋片，有助于提高患者的生活質(zhì)量及治療的依從性［13］。我院2012 年引進(jìn)該藥，DDDs 每年都在遞增，2013 年已經(jīng)上升為第3 位，由此可看出羥考酮控釋片越來(lái)越受到臨床的肯定，但該藥的日均費(fèi)用相對(duì)較高，大多數(shù)患者承擔(dān)不起高昂的藥費(fèi)。

3.4 哌替啶注射液

哌替啶注射液在我院主要用于患者圍術(shù)期急性疼痛的止痛，加上管制比較嚴(yán)格，所以DDDs 排名逐年下降，2013 年下降為第6 位，2014 年已經(jīng)下降到第7 位。WHO 不推薦哌替啶注射劑長(zhǎng)期用于癌性疼痛和其他慢性疼痛的治療，因?yàn)樵撍幍逆?zhèn)痛作用時(shí)間非常短，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶積聚，出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀，故哌替啶僅用于短時(shí)的急性痛［14］。另外，哌替啶主要采用注射途徑給藥，使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到高濃度，比較容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加用藥上癮的危險(xiǎn)性;故鹽酸哌替啶注射液不應(yīng)作為癌性疼痛藥物治療的首選，只可用于短期的急性疼痛。我國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］38 號(hào))中也規(guī)定:“慢性重度疼痛的晚期癌癥病人不宜長(zhǎng)期使用”［15］。

3.5 磷酸可待因片

磷酸可待因片屬弱阿片類藥物，雖然DDDs 及用量不高，但鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)迅速，主要作為中樞鎮(zhèn)咳藥，可減輕干咳，改善睡眠，生存質(zhì)量提高［16］。臨床用于肺癌的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳。另外磷酸可待因片價(jià)格便宜，提供給不能負(fù)擔(dān)緩控釋片的患者，讓更多的癌性疼痛患者能從中受益，更好地開(kāi)展癌性疼痛治療工作。

4 結(jié)論

通過(guò)分析我院癌性疼痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥近5 年的用藥趨勢(shì)，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的癌性疼痛患者和用藥數(shù)量逐年增多。用于癌性疼痛治療的麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要以嗎啡緩釋片、羥考酮控釋片和芬太尼貼劑為主，用藥數(shù)量逐年增多，而哌替啶注射液用量較少，有逐年下降的趨勢(shì)，是合理的，但羥考酮控釋片、芬太尼貼劑的DDC 過(guò)高，建議臨床醫(yī)師多應(yīng)用DDC相對(duì)較低的嗎啡制劑。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種、劑型和給藥途徑日趨合理。提倡癌性疼痛患者多應(yīng)用阿片類制劑，遵循口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥和個(gè)體化給藥的原則，減少哌替啶用量，及時(shí)、安全、有效的控制癌性疼痛，最大程度的減少惡性腫瘤患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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